慢性肾脏病筛查诊断及防治指南

28ChineseJournalofPracticalInternalMedicineJanuary2017Vol.37No.1慢性肾脏病筛查诊断及防治指南上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组摘要：慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率逐年升高，已成为全球性的公共卫生问题。“肾脏病预后质量倡议”（KDOQI）和”改善全球肾脏病预后”（KDIGO）工作组先后制定了CKD临床实践指南。为提高中国CKD防治水平，在参考国外指南基础上，结合中国特点，专家组制定了CKD筛查、诊断及防治指南。该指南对各级全科医师和肾脏病专科医师均有参考价值。关键词：慢性肾脏病；诊断；治疗；指南中图分类号：R692文献标识码：AGuidelineforscreening,diagnosis,preventionandtreatmentofchronickidneydisease.　　ExpertGrouponEarlyDetection,DiagnosisandTreatmentSystemConstructionofChronicKidneyDiseaseinShanghaiCorrespondingauthor:MEIChang-lin,E-mail:[e-mail]:Theprevalenceofchronickidneydisease(CKD)isincreasingandithasbecomeaglobalpublichealthproblem.KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(KDOQI)andKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)workinggroupshavepublishedtheirguidelinesforclinicalpracticeofCKD.BasedontheseguidelinesandthedataofChina,thenephrologistsinShanghaiestablishedtheguidelineforscreening,diagnosis,preventionandtreatmentofchronickidneydisease.TheguidelinewillbeusefulforthegeneralpractitionersorrenalspecialistsatdifferentlevelstakingcareofCKDpatients.Keywords:chronickidneydisease;diagnosis;treatment;guideline指南与共识DOI：10.19538/j.nk2017010108通信作者：梅长林，电子信箱：[e-mail]慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后，又一严重危害人类健康的疾病。近年来CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高达14.3%，我国横断面流行病学研究显示，18岁以上人群CKD患病率为10.8%[1-2]。随着我国人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病的发病率逐年增高，CKD发病率也呈现不断上升之势。为了唤起民众和政府对慢性肾脏病的重视，便于业界学术交流，美国肾脏基金会(NKF)所属“肾脏病预后质量倡议”(KDOQI)工作组于2002年制定了CKD定义和分期标准[3]。2005年国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”(KDIGO)修改CKD定义和分期标准后在世界范围内进行推广，并于2012年组织工作组制定了CKD临床实践指南[4-5]。我国尚无CKD筛查、诊断及防治专家共识或临床实践指南，从事肾病专业人员，特别是广大基层医务工作者迫切需要一个适合我国国情的CKD临床实践指南。2015年上海卫生和计划生育委员会批准“上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系建设与示范”作为第四期公共卫生体系建设项目立项。项目组组织上海市肾脏病专家制定了慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南，并在实践中使用取得了初步效果，现介绍如下。1诊断和分期标准1.1慢性肾脏病定义肾脏结构或功能异常3个月。1.2慢性肾脏病诊断标准出现表1中任何一项指标，持续时间超过3个月。1.3慢性肾脏病分期慢性肾脏病根据肾小球滤过率(GFR)分为5期，见表2。1.4慢性肾脏病危险分层影响慢性肾脏病不良预后的因素：(1)慢性肾脏病病因；(2)GFR分期；(3)尿白蛋白分级；(4)其他危险因素和合并症。慢性肾脏病根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，见表3。2慢性肾脏病筛查2.1筛查的意义慢性肾脏病往往起病隐匿，患者292017年1月第37卷第1期中国实用内科杂志表1慢性肾脏病诊断标准肾损伤标志(1)白蛋白尿[AER≥30mg/24h；ACR≥30mg/g(或≥3mg/mmol)]；(2)尿沉渣异常；(3)肾小管相关病变；(4)组织学异常；(5)影像学所见结构异常；(6)肾移植病史GFR下降eGFR60mL/(min·1.73m2)注：至少满足1项：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值；GFR：肾小球滤过率表2慢性肾脏病根据GFR分期分期GFR[mL/(min•1.73m2)]描述G1≥90正常或增高G260~89轻度下降G3a45~59轻至中度下降G3b30~44中至重度下降G415~29重度下降G515肾衰竭表3慢性肾脏病危险分层分期肾功能GFR[mL/(min•1.73m2)]尿微量白蛋白肌酐比(mg/g)A1A2A3正常~轻度增加中度增加显著增加3030~300300G1正常或高≥90低危中危高危G2轻度减退60~89低危中危高危G3a轻度~中度减退45~59中危高危极高危G3b中度~重度减退30~44高危极高危极高危G4重度减退15~29极高危极高危极高危G5肾衰竭15极高危极高危极高危长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾病(endstagerenaldisease，ESRD)的风险显著增高；慢性肾脏病如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以筛查CKD意义很大。2.2对象和方式无论有无危险因素都要进行筛查，建议每年进行一次白蛋白尿和血肌酐的检测。对于慢性肾脏病高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、高尿酸血症、高龄(65岁)及肥胖等，应开展一级预防，每半年开展一次慢性肾脏病防治知识宣教，每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比(ACR)和血肌酐的检测以估算GFR。3慢性肾脏病进展的评估与防治3.1慢性肾脏病进展评估(1)GFR恶化：GFR分期改变，且eGFR较基线值下降≥25％。(2)慢性肾脏病快速进展：eGFR下降速率持续大于每年5mL/(min·1.73m2)。建议慢性肾脏病患者每年至少检测一次eGFR和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加，见表4。3.2慢性肾脏病进展防治3.2.1调整生活方式(1)体育锻炼：提倡慢性肾脏病患者在医生指导下参加能够耐受的体育锻炼(每周至少5次，每次30min)。(2)保持健康体重：维持BMI18.5~24.0。(3)戒烟。(4)规律作息，避免疲劳；防止呼吸道感染的发生；放松心情，避免情绪紧张。3.2.2营养治疗(1)蛋白质及热量摄入：非糖尿病肾病G1~G2期原则上宜减少饮食蛋白质，推荐蛋白质摄入量0.6~0.8g/(kg·d)。从G3期起即应开始低蛋白质饮食治疗，推荐蛋白质摄入量0.6g/(kg·d)。实施低蛋白质饮食治疗时，热卡摄入量需维持在147kJ/(kg·d)，60岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至126~147kJ/(kg·d)。糖尿病肾病患者，从出现微量(A2级)蛋白尿起即应减少饮食蛋白质，推荐蛋白质摄入量0.8g/(kg·d)，从GFR下降开始，即应实施低蛋白质饮食，推荐蛋白质摄入量30ChineseJournalofPracticalInternalMedicineJanuary2017Vol.37No.10.6g/(kg·d)。实施低蛋白质饮食治疗时，患者的热卡摄入量应基本与非糖尿病肾病患者相似，但对于肥胖的2型糖尿病患者需适当限制热量(总热卡摄入量可比上述推荐量减少1050~2100kJ/d)，直至达到标准体重。(2)盐摄入：慢性肾脏病成人患者钠摄入量宜90mmol/d(氯化钠5g/d)。(3)其他营养物质摄入：鼓励慢性肾脏病患者参加有关病情严重程度，钙、磷、钾、蛋白质及尿酸摄入量方面的健康教育，接受专家的饮食指导和其他相关建议。3.2.3控制蛋白尿3.2.3.1定义每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白(mg)/肌酐(g)大于200mg/g称为蛋白尿。24h尿白蛋白排泄率在30~300mg称为微量白蛋白尿(表5)。3.2.3.2危害过多的白蛋白等蛋白质经肾小球滤过及肾小管重吸收过程中，可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞，促进肾小球硬化和小管间质纤维化。3.2.3.3控制目标糖尿病肾病患者蛋白尿目标值应控制在AER30mg/d，非糖尿病患者，蛋白尿目标值应控制在PER300mg/d。3.2.3.4控制蛋白尿措施(1)RAS阻断剂：ACEI和ARB具有降压及独立于降压之外的肾脏保护作用。尿白蛋白30~300mg/d的糖尿病患者推荐使用ACEI或ARB。尿白蛋白300mg/d时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI或ARB。目前不提倡联合应用ACEI和ARB延缓慢性肾脏病的表4基于eGFR和白蛋白尿的CKD风险评估、监测频率及转诊时机GFR分期白蛋白尿A1白蛋白尿A2白蛋白尿A3风险监测频率转诊风险监测频率转诊风险监测频率转诊G1+1-++1A+++2BG2+1-++1A+++2BG3a++1A+++2A++++3CG3b+++2A++++3A++++3CG4++++3B++++3B++++4+CG5++++4+C++++4+C++++4+C注：风险评估内容：全因死亡率、心血管死亡率、终末期肾病、急性肾损伤、慢性肾脏病进展等；+：低危；++：中危；+++：高危；++++：极高危；1~4+分别表示慢性肾脏病患者每年至少检测GFR和尿白蛋白的次数；-：指南未具体指明监测或专科转诊情况；A：相应患者继续监测GFR和白蛋白尿；B：首诊医师可根据当地肾脏病专科的安排，与专科医师讨论后决定继续监测或转诊；C：需转诊患者至肾脏专科治疗表5CKD白蛋白尿分期及其近似换算分级AER(mg/24h)ACR(mg/g)PER(mg/24h)PCR(mg/g)试纸法表述A13030150150阴性正常或轻度升高A230~30030~300150~500150~500+中度升高A3300300500500+或以上显著升高注：白蛋白尿指标(AER：尿白蛋白排泄率：ACR：尿白蛋白肌酐比值)；蛋白尿指标(PER：尿蛋白排泄率；PCR：尿蛋白肌酐比值；试纸条法测定尿蛋白)进展。在应用RAS系统阻断剂时需注意：①避免用于肾动脉狭窄患者；②GFR45mL/(min·1.73m2)患者宜从小剂量开始；③初始应用或加量时，应在1~2周监测GFR和血清钾浓度，若血肌酐较基线值上升幅度30%，可继续使用；若超过基线水平30%，应及时减量或停药并寻找原因；④GFR30mL/(min·1.73m2)时仍具有肾脏保护作用，不一定需要终止用药。(2)糖皮质激素及免疫抑制剂：多种原发性或继发性肾小球疾病，如膜性肾病或狼疮性肾炎，其发病机制主要由异常免疫反应所介导，需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗以达到蛋白尿持续缓解，常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、来氟米特等。应用时应根据病理类型和蛋白尿程度，并结合患者性别、年龄、体重、生育要求、有无相关药物使用禁