抗心律失常药

抗心律失常药Antiarrhythmicdrugs聂超江苏建康心律失常分类缓慢型(60次/分)窦性心动过缓、传导阻滞分I、II、III度传导阻滞，治疗药物：阿托品、异丙肾上腺素。快速型(100次/分）房性早搏、心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速室性早搏、室性心动过速、心室颤动。心律失常对循环的影响心率变化：心动过速→舒张期缩短→冠脉供血↓；心动过缓→心搏量↓→外周重要脏器供血↓心动规律变化：房室收缩不协调,传导阻滞等→心室充盈量↓心脏收缩功能丧失：房颤→心室舒张期充盈量↓→心搏量↓；室颤→功能上等于停搏。第一节心律失常的电生理学基础工作细胞:特殊传导系统：窦房结、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纤维心肌细胞正常心肌电生理1.静息电位（restingmembranepotential，RMP）细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。2.动作电位（actionpotential，AP）心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。心肌细胞膜电位K+,Cl-ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234mv300-70-900相Na+内流1相K+外流2相K+外流,Ca2+内流3相K+外流4相APDSA结细胞膜电位(mV)0-50200msecIfor起搏电流Ca2+通道K+通道窦房结细胞AP的形成1）自律性：4相自动除极速率决定自律性快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维除极是快速Na+内流所致。慢反应自律细胞：窦房结、房室结等，除极由缓慢Ca2+内流所致。2）传导性0相去极化速率决定传导性；速度快,幅度大传导快心肌细胞电生理特性3）不应期（与兴奋性）•ERP(effectiverefractoryperiod)ERP图解•ERP尚未终了时,期前冲动只可引起不可扩布的局部反应•ERP终了,4相开始前,可引起可扩布反应,但0相上升慢,低•4相开始后,膜电位已到静止电位,反应接近正常。心律失常的发生机制(一)冲动形成障碍1.自律性异常2.后除极与触发活动(二)冲动传导障碍1.单纯性传导障碍2.折返激动(三)分子机制(一)冲动形成障碍1.自律性异常：①正常自律机制改变：植物神经、电解质、缺氧等→速率↑；②异常自律机制改变：非自律细胞RP减小到-60mV以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。(一)冲动形成障碍2.后除极和触发活动（triggeredactivity）后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生时间的不同分为：早后除极（earlyafterdepolarization,EAD）迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）早后除极(EAD)特点：•发生在完全复极之前的2相或3相中；•主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起•最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动ABBA1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极(DAD)特点：•发生在完全复极的4相中（舒张早期）；•细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；•最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。(二)冲动传导障碍1.单纯性传导障碍可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起传导减慢有关。2.折返激动（reentry）病理基础：•解剖上的环形通路(reentrycircuit)•某分支发生单向阻滞•邻近心肌细胞的ERP长短不一18折返激动（reentry）发生机制正常心肌单向传导阻滞折返形成第二节抗心律失常药物分类根据VaughanWilliams分类法，分为以下几类：Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic三个亚类Ia适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺Ib轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠Ic重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮Ⅱ类：β受体阻断药；普萘洛尔Ⅲ类：延长APD的药物；胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺Ⅳ类：钙通道阻滞药；维拉帕米、地尔硫卓其他类：腺苷第三节常用抗心律失常药Ⅰ类钠通道阻滞药—Ⅰa类共性：适度阻滞钠通道；↓K+、Ca2+通透性，延长ERP；膜稳定/局麻奎尼丁（Quinidine）普鲁卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide)奎尼丁（Quinidine）【Pharmacologiceffects】低浓度：阻滞INa、Ikr;高浓度：阻滞Iks,Ik1,Ito,ICa,L;Ikur;抗胆碱;阻断α受体①↓自律性：②↓传导：抗胆碱→用前先服强心苷抑制房室传导；变单向为双向传导阻滞，消除折返。③↑不应期：延长APD及ERP。ECGQ-T间期延长；取消折返。④负性肌力QRSTAP与Electrocardiogram(ECG)的关系QRS:0相J点：1相S-T段：2相T波：3相T波~下I个兴奋开始：4相Q-T间期：APDJ01234Quinidine对心室肌细胞APD,ERP和ECG的影响：给药前：给药后奎尼丁（Quinidine）【TherapeuticUses】广谱治疗各种快速心律失常【Adverseeffects】1.消化道症状2.各种心律失常：室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥”抢救措施:异丙/阿托品/电复律3.金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等4.低血压：阻断-受体，↓心肌收缩力。心率＜60次/分；SBP＜90mmHg；Q-T＞30%停药！普鲁卡因胺（Procainamide）【药理作用】：特点（与奎尼丁比较）对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体及胆碱作用。【临床应用】：主要用于室性心动过速，作用快；iv【不良反应】：较奎尼丁少且轻丙吡胺（disopyramide)与奎尼丁作用相似，延长APD、ERP程度同；有明显抗胆碱作用。用于室早、室性、室上性心动过速Ⅰb类（轻度阻滞钠通道）共性：抑钠促钾；膜稳定/局麻利多卡因(lidocaine)【药理作用】主要作用于希-浦系统机制:↓Na+，↑K+;↓IK(ATP)1.↓自律性：①↑K+外流→最大舒张电位↑→远离阈电位→自律性↓②↓Na+内流→↓4相去极斜率--自律性↓利多卡因（lidocaine）2.传导性：治疗量:无影响高浓度:↓传导3.APD和ERP：↑K+外流→复极加快--APD↓；↓2相少量Na+内流→2相平台期缩短--ERP↓↑K+外流＞轻度↓2相Na+内流--APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相对延长）（折返↓）细胞外高K+→↓传导细胞外低K+/损伤→↑传导心梗缺血→↓传导Lidocaine对心室肌细胞APD和ERP及ECG的影响：给药前：给药后-85mV0mV利多卡因（lidocaine）【体内过程】首过消除明显，静脉给药【临床应用】主要用于室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。【不良反应】1中枢神经系统：2心脏抑制：过量↓心率、房室传导阻滞、低血压3禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。苯妥英钠phenytoinsodium【药理作用】膜稳定作用（↓Na+，↑K+）1.仅作用于希-浦系统；↓自律性，↓APD、ERP2.增加房室结0相除极速率，加快传导3.加快强心苷中毒所致0期除极减慢，改善传导【临床应用】主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致室性心律失常（首选）【不良反应】静注过快可引起低血压、窦性心动过缓孕妇禁用（致畸）。又称慢心律、脉律定化学结构和电生理作用与利多卡因似，可口服，常用于维持利多卡因的疗效。美西律（mexiletine）Ⅰc类（重度阻滞钠通道）普罗帕酮（propafenone，心律平）【药理作用】具局麻作用1.↓浦氏纤维自律性；2.↓心房、心室、浦氏纤维传导速度；3.延长APD和ERP；4.轻度肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞普罗帕酮propafenone【体内过程】首过效应明显，血浆蛋白结合率90%【临床应用】室上性和室性早搏、心动过速；预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。【不良反应】消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；由于其减慢传导程度超过延长ERP程度，抑制折返，引发心律失常。氟卡尼（flecainide）对INa、Ikr、Ito及Iks明显抑制。↓Ik(ATP)明显阻钠，↓心房、心室及希-浦系统Vmax而↓传导；↓自律性；延长APD。用于顽固性心律失常或其他药无效时。该药致心律失常发生率高，主要和抑制INa及Ikr有关。恩卡尼（encainide)广谱Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药【药理作用】机制：①竞争性阻断β受体，↓心率、↓房室传导②抑制Na+内流，具膜稳定作用。1.↓窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激动时明显；↓儿茶酚胺所致DAD而防止触发2.↓房室结、浦氏纤维传导，3.↑房室结ERP。普萘洛尔propranolol共性：阻断β受体，阻滞钠通道，缩短复极过程普萘洛尔propranolol【临床应用】主要用于室上性心律失常对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好【不良反应】窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。Ⅲ类延长动作电位时程药共性：又称钾通道阻滞药，延长APD和ERP，对AP幅度和去极化速率影响小。胺碘酮amiodarone【药理作用】阻滞Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik（ACh），非竞争性阻断、受体。抑制Na+、Ca2+通道1.↓窦房结和浦氏纤维自律性；2.↓房室结、浦氏纤维传导速度；3.显著↑APD和ERP；4.扩张血管，冠状A，↑冠脉血流量，↓心肌耗氧量胺碘酮amiodarone【临床应用】广谱•用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好，对预激综合征引起者效更佳。•对室性心动过速，室早亦有效。【不良反应】与剂量及用药时间有关•常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，偶见尖端扭转型心律失常。•长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。•少数有甲亢或甲减，监测血清T3,T4。•个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能，肺部X光检查。索他洛尔sotalol•选择性阻滞IKr，非选择性强效阻断β受体。•明显↑APD及ERP，↓窦房结及浦氏纤维的自律性，↓房室传导，延长房室不应期而中止折返。•用于室性、室上性心动过速及房颤。•不良反应较少，少数Q-T间期延长者可出现Tdp。溴苄胺bretylium延长APD、ERP，提高室颤阈值，增强心肌收缩力；用于利多卡因或电除颤无效者Ⅳ类CCB维拉帕米verapamil【药理作用】1.抑制ICa,L；抑制Ikr①↓自律性↓；②↓0相Vmax，↓窦房结、房室结传导；③↑ERP。维拉帕米verapamil【临床应用】阵发性室上性心动过速首选药室上性和房室结折返激动引起的心律失常效佳【不良反应】口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒，静脉致血压降低，窦性停搏；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、心衰及心源性休克者禁用，老人，心肾功能不良者慎用。其他类药腺苷adenosine作用于G蛋白藕联腺苷受体，激活Ik（ACh），抑制窦房结、房室结传导，↓自律性，↑房室结ERP机制：与促K+外流，抑制cAMP激活Ca2+内流有关需快速i.v给药，t1/2约10s。主要用于迅速终止折返性室上性心律失常，注射过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸困难。抗心律失常药的疗效比较心律失常普萘维拉利多英钠窦性心动过速++++-----房性早搏++-+++++++阵发性室上性心房扑动++--++++++房性阵发性心房颤动++--+++++++室性早搏+-+++++++++++心动过速+-++++++++++++心室颤动+-++---+++强心苷中毒+++++++++奎尼丁普鲁卡因胺胺碘酮洛尔帕米卡因苯妥心动过速心动过速+++++--++++++++++--+++++++室上性室性思考题•简述抗心律失常药物的分类及代表药物