骨科个案

一例T12椎管内占位患者的护理——武汉科技大学中南分校郑娇峰1、引言T12椎管内占位即椎管内肿瘤，是骨科及神经外科常见病及多发病之一，占神经系统肿瘤的10%～15%，其危害性极大。手术切除是椎管内肿瘤的唯一有效治疗方法，因椎管内良性肿瘤占大多数，因此手术全切除或部分切除可获痊愈或好转。椎管内肿瘤，又称为脊髓肿瘤，包括发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织（如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等）的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。椎管内肿瘤可压迫脊髓和神经，引起肢体运动和感觉障碍。原发脊髓肿瘤每年每10万人口发病2.5人。男女发病率相近，但脊膜瘤女性多见，室管膜瘤男性多见。胸段脊髓发生率较高，但按各段长度比例计算，发生率大致相同。椎管内肿瘤见于脊髓的任何节段和马尾神经，以胸段最常见。可发生于任何年龄，但以20～40岁之间的成年人占多数。按解剖部位分硬脊膜外、髓外硬脊膜内。髓内3大类。按病理分类以神经纤维瘤、脊膜瘤及胶质细胞瘤（包括星形细胞瘤及室管膜瘤）3种最为常见。椎管内肿瘤中良性者居多，唯一有效的治疗方法是手术切除肿瘤，约3/4可手术切除治愈。病人年龄即使较大，如70岁以上，有时亦可较好地耐受手术。因此，对椎管内肿瘤的手术应持积极态度，除病人情况确定不能耐受手术者外，一旦确诊为椎管内肿瘤，不论脊髓受压程度的轻重，均应及时手术治疗。2、评估2.1患者一般情况：143床患者：何明杰男51岁住院号1283455入院时间：2012年1月31日下午2时主诉：腰部疼痛不适8月余现病史：患者约8月前无明显诱因出现沿腰带行走方向疼痛感，伴小便不畅，开始未引起重视，此后症状有所好转，近3月来自觉腰背部疼痛感，偶有双下肢放射性疼痛，无麻木及无力感。10天前在外院行MRI检查示：T12椎体水平椎管内占位性病变，遂来我院就诊，门诊以“T12椎管内占位”收入院，起病来，患者精神、饮食、睡眠、体力尚可，大小便正常。既往史：无特殊，否认家族遗传病史，药物过敏史。2.2身体评估：T36.5℃，P86次／分，BP133／89mmHg，神清，精神可，头颅无畸形，浅表淋巴结无肿大，颈软无抵抗感，双肺呼吸音清，未闻及明显病理性干湿罗音，心率齐，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱无明显压痛及叩击痛，会阴区及双下肢无麻木感，双下肢肌力及感觉运动尚可。2.3心理评估：患者心态较好，积极配合治疗。此外，有点担心手术愈后效果。2.4社会评估：患者是一名供电公司职工，家庭经济状况尚可，家庭和睦。2.5初步诊断：T12椎体水平椎管内占位性病变（髓外硬膜下）2.6诊疗计划及护理：①骨外科常规护理：二级护理，普食②完善相关检查，做好术前准备③用药：倍能、佩罗欣——消炎；特耐——止疼；澳苷——营养神经；积华尤敏——护脑3、相关检查2012年1月31日X线检查示：1、右侧第三四后肋间隙结节样高密度影，考虑钙化灶可能2、心、膈影未见明显异常3、所及胸椎诸椎体边缘轻度骨质增生，各椎体间隙大致等高MRI检查示：T12椎体平面椎管内左侧脊髓外硬膜下见一类圆形占位性病变，邻近脊髓呈明显右侧受压推移表现蛛网膜下腔局限性增宽，病灶大小约为13×16×15（上下×前后×左右mm）血常规及尿常规：正常心电图：窦性心率，正常心电图4、病情进展4.12012年1月31日下午2点患者步行入院，意识清楚，告知卧床休息，禁烟酒。诺顿评分为20分。拟于下周一手术，行术前准备。4.22012年2月1日患者自诉担心手术效果。护理诊断：（1）焦虑与担心手术的风险及效果有关护理目标：患者焦虑减轻，以积极的心态迎接手术。护理措施：1、护理人员主动与病人交谈，向病人介绍该手术的麻醉方式、手术方法、术后康复程序及注意事项。2、向患者介绍手术成功病例，使病人树立信心，积极配合手术治疗。3、保持环境安静整洁，该病房虽为三人间，但目前只住一人，患者有良好的休息环境。护理评价：患者自述焦虑症状减轻，积极面对手术。4.32012年2月2日患者自诉腰痛难忍，晚上无法入睡。护理诊断：（2）疼痛：与疾病有关护理目标：患者自觉疼痛症状减轻。护理措施：1、转移病人注意力，告知病人听音乐，看电视等，家属照顾，陪其聊天，营造良好的入睡环境。2、必要时遵医嘱用止疼药，遵医嘱肌内注射特耐40㎎，每天两次。护理评价：患者疼痛有所减轻，可以耐受。4.42012年2月5日患者拟于明日在全麻下行T12椎管内肿瘤切除植骨融合内固定术。护理诊断：（3）知识缺乏：缺乏与手术的相关知识护理目标：患者了解手术前的有关准备，麻醉方式等。护理措施：1、告知患者的手术方式为全麻，晚上十点后禁食禁水。2、备皮：扩大手术视野，防止感染。刮净患者腰背部的汗毛，嘱病人洗澡，剪指甲，换一套清洁的病员服。3、导尿：因患者为全麻，防止术中出现尿潴留或尿失禁，需要给病人上尿管。4、备血：术前备压积红2u，防止术中失血过多。5、术日晨换一套干净的床单被套，备好心电监护和氧气。护理评价：患者对手术前的准备有所了解，以积极的心态面对手术。4.52012年2月6日下午3点患者在全麻下行T12椎管内肿瘤切除植骨内固定术，现安返病房，意识清楚，伤口敷料干燥，T36.5℃，P68次／分，R20次／分，BP118／80mmHg,SPO2100,给氧2L／分，腰背部置引流管一根，接引流袋，尿管通畅，输液通畅。术后用药：抗感染——倍能，佩罗欣脱水消肿——甘露醇止血——止血芳酸营养神经——澳苷护脑，活血化瘀——积华尤敏护胃——悦康补液——林格氏护理诊断：（1）疼痛：与手术创伤有关护理目标：患者伤口疼痛症状有所减轻护理措施：1、告知病人6小时后开始饮水，进食少量流质饮食，根据具体情况逐渐增量，进食清淡，高蛋白，高维生素，有营养的食物。多吃蛋类、鱼类、瘦肉及新鲜蔬菜、水果等。2、去枕平卧于硬板床，不要坐起，更不能下床活动。3、遵医嘱肌内注射止疼药（特耐），一天两次。4、环境：安静整洁，患者能安静休息。护理评价：患者疼痛症状减轻，能积极配合治疗。4.62012年2月7日协助患者轴线翻身，诺顿评分为4+4+1+3+4=16分，双下肢感觉运动存在，停氧及心电监护。尿量为2400ml，引流袋内约100ml,颜色为洗肉水样。护理诊断：（2）有感染的危险：与手术创伤及留置尿管有关护理目标：患者无感染症状发生。护理措施：1、严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血出现，如有及时报告医生。2、防止逆行性尿路感染，每日清洁尿道口，更换引流袋，必要时行膀胱冲洗。鼓励病人多饮水，定时放尿，尽早拔除尿管，使其及早恢复排尿功能。3、引流管的护理：妥善固定引流管，防止扭曲，30min-60min挤压引流管一次，确保引流通畅。观察并记录引流液的颜色、性状、量，每天更换引流袋，引流袋不能高于床旁，防止逆行感染。4、保持病房内温度、湿度适宜，每日定时开窗通风。5、用药：应用抗感染药如倍能和佩罗欣。护理评价：患者无感染症状发生。4.72012年2月8日患者尿管已拔出，伤口敷料干燥，，引流袋内液体为淡红色，引流量约为100ml，给予间断轴线翻身。护理诊断：（3）潜在并发症：脑脊液漏护理目标：患者无此并发症。护理措施：1、观察病人有无低颅内压症状，如头痛、头晕、血压偏低、恶心呕吐等症状。2、观察引流液颜色和切口敷料渗液颜色，若引流液为透明清亮液体，切口敷料渗液为无色，考虑为脑脊液漏的可能，立即夹闭引流管，取俯卧位，切口处压沙袋，通知医生处理。该病人无此症状发生。护理评价：患者没有发生脑脊液漏的情况。4.82012年2月9日患者引流管已拔出，重新更换伤口敷料，有少许渗液产生。嘱病人平卧于床上，适当进行功能锻炼。护理诊断：（4）躯体活动障碍：与卧床时间长致肌无力有关护理目标：患者能自主进行功能锻炼。护理措施：1、卧床期间要练习提肛肌、腹肌、活动关节，主动进行肌肉的收缩练习。2、经常改变受压部位，特别是骶尾部不能长期受压。头颈肩在一条直线上，协助轴线翻身。每2小时翻身一次。3、康复功能锻炼：早期（术后2-7天）①股四头肌等长收缩运动。术后第二天开始练习，方法是护理人员立于病人的患侧，将右手置于患侧肢体腘窝处，左手置膝关节上，手心相对。嘱病人膝关节伸直患肢下压护理人员的右手后放松，护理人员的左手则明显感到髌骨上下抽动一次。如此反复进行下压-放松运动，股四头肌能得到较好的等长收缩锻炼。一般指导病人2~3次后就能很好的掌握动作的要领，然后进行主动的练习。重复20次（组），逐渐递增至40次（组），每天2~3组。②脚趾屈曲与背伸运动。主要是最大限度屈伸患肢小关节，并带动小腿肌肉运动。避免髋关节内外旋。每个动作保持10s，重复20次（组），每天2~3组。③臀收缩运动。病人平卧，收缩臀肌保持10s，放松；双手着力。做抬臀运动，保持10s。重复20次（组），每天2~3组④直腿抬高运动（主动为主，被动为辅）。抬高≤30º，保持时间10s开始逐渐增加到20s。同时进行深呼吸练习。练习的频率和强度一般为每间隔1~2h，练习5~10分钟。以自己不感觉十分疲劳为度。术后第三天可以在医生的指导下坐起，进行轻度屈髋练习，时间不宜过长，一般限定在半小时之内。4、待病人病情许可的条件下，病人可在家属或者医务人员的扶助下，下床活动，慢慢的让病人能够脱离家属的帮助，自己下床活动，但是活动的力度以及数量，应该遵循循序渐进的原则，不应过于剧烈，以防伤口裂开。功能锻炼应根据患者的具体情况按照个体化、力量、安全和循序渐进的原则进行。4.92012年2月10日患者情况稳定，积极进行康复锻炼，以积极的心态等待病理检验结果。出院指导：1、饮食：加强营养，给予高蛋白质、高热量、高维生素及粗纤维的饮食。以利于肠蠕动，保持大便通畅。如：鸡蛋、牛奶、豆制品、谷类、坚果类、新鲜蔬菜、水果等。2、休息：养成良好的作息习惯，早睡早起，保持心情愉快，禁烟禁酒，适当运动，如散步，打太极等，半年内不能做重体力劳动，尤其是不能使腰部负重。3、三个月后复查，如有不适，随时就诊。5、体会个案护理是现代整体护理模式病房中的重要组成部分，通过运用护理程序对病人进行护理，不但提高了病人的护理质量和治疗效果，而且提高了护士的业务知识和实践技能。5.1提高护理质量针对病人的病情，制定个别护理计划，重点护理，有的放矢的进行，及时发现病人现存的和潜在的护理问题，实施具体、有效的护理措施，使得病人的护理质量大大提高。5.2激发自己的学习兴趣通过个案护理，将理论与实践相结合，在实践中遇到的问题能够及时得到解决，在讨论和分析中，不断修正和提高自己的业务水平，激发学习兴趣，发现工作中的不足，例如收集资料不全，缺乏针对性的护理措施等，使护理人员一方面加强理论知识的学习，一方面努力探索新科学、新技术，以提高发现问题、分析问题、解决问题的能力。5.3增强了与病人的沟通通过搜集资料，与病人不断沟通，及时了解病人的需求与心理状态，因病人都渴望了解自己所患疾病的相关知识，希望得到最佳的治疗和护理，在这个过程中，就能体现自己关心病人，尊重病人，建立和谐的护患关系，有利于护理质量和病人满意度的提高。6、参考文献[1]林立波,刘庆志.胸椎管内肿瘤的诊断与手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(8):487-489.[2]何玉珍.椎管内肿瘤的围手术期护理5例[J].中国实用护理杂志,2005,21(4):9-10.[3]宁宁《骨科康复护理学》人民军医出版社2005[4]王志群.椎管内肿瘤14例围手术期护理体会[J].贵州医药,2008,32(4):380.[5]施能木要，胡世产，杨新，等.椎管内髓外肿瘤.中国脊柱脊髓杂志,1997，7（5）：221-222.