预防接种卡(国家版)

12312341234121疫苗与剂次有效日期生产企业接种医生接种日期接种部位白破疫苗麻风麻腮疫苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻腮风麻疹疫苗接种禁忌：传染病史:迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：建卡日期：年月日建卡人：卡介苗疫苗批号备注出生医院：出生体重:千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）异常反应史：预防接种卡儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时21212121234121212341234备注疫苗与剂次疫苗批号有效日期生产企业接种医生b型流感嗜血杆菌疫苗口服轮状病毒疫苗接种日期接种部位A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑减毒活疫苗甲肝灭活疫苗水痘疫苗甲肝减毒活疫苗麻疹疫苗12121212341212123412121212121234接种部位疫苗批号有效日期生产企业接种医生水痘肺炎疫苗脊灰强化流感b型流感嗜血杆菌疫苗接种日期疫苗与剂次甲肝减毒活疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑灭活疫苗甲肝灭活疫苗备注