因工负伤确认项目申请表

编号：姓名性别身份证件号码联系地址固话手机工伤认定决定书编号工伤发生时间是否已终止工伤保险关系用人单位名称用人单位联系人联系电话联系地址邮编□□□□□□（）（）（）（）（）（）（）申请人用人单位（盖章）工伤职工或者其近亲属（签字）社会保险经办机构（盖章）近期免冠彩色照片工伤职工信息栏工伤康复的确认旧伤复发的确认□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话附件2因工负伤确认项目申请表申请时间：用人单位信息栏申请确认项目配置辅助器具的确认注：1.申请确认应当提交下列材料：（1）《工伤认定决定书》原件和复印件；（2）工伤职工的居民身份证等其他有效身份证明；（3）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；（4）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。2.申请复查确认的，应当选择是否已终止工伤保险关系（工伤职工与用人单位依法解除或者终止劳动、聘用关系，领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金后，工伤保险关系终止）。延长停工留薪期的确认停工留薪期满后仍需要继续治疗的确认停工留薪期或者工伤复发治疗期间对需要护理有争议的确认工伤直接导致疾病的确认□□□□-□□□□□□□□邮编是□否□□□□□□□□□□□□□□□□□□