骆雷鸣讲课--重读经典研究-回顾降压循证之路-LLM-for-AZ-Beijing-20150406

解放军总医院心血管中心南楼心血管内科1回顾波依定经典循证之路骆雷鸣审批编号:309.117,022有效日期：2016/01/271、HanssonL,etal.BLOODPRESSURE1995;4:313-3192、GongL,etal.JHypertens.1996;14(10):1237-45.3、LishengLiu,etal.JHypertens.1998.16:1823-18294、刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32:291-4.5、LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72.6、陈源源,等.北京大学学报（医学版）.2007;39(6):619-6257、王文，等.中华心血管病杂志.2009.37(8):701-707.CCB中国临床研究推动我国高血压循证之路1995年,HOT-Plendil高血压最佳治疗国际研究(中国参加),18,790例HTN患者11996年，STONE(Nefi-)上海老龄人群中的硝苯地平研究，1632例高血压患者21998年，Syst-China(Netren-)老年收缩期高血压试验，1253例高血压患者32004年，HOT-China高血压最佳治疗中国研究，53,040例高血压患者42007年，FACTS两药联合的有效性、安全性及耐受性研究62009年，CHIEF(Amlo-/Telmi-or/amiloride)高血压综合防治研究，13542例72005年，FEVER非洛地平缓释片降低事件研究，9,711例高血压患者52015台湾指南--CCB降压疗效强，是应用最广泛的降压药，特别在亚洲；多个大型研究肯定了其不仅降压，而且降低心血管病和死亡的价值；JournalofChineseMedicalAssociation.2014,1-47主要内容HOT-Plendil：确立降压目标值HOT-China/FACTS：指导降压方案FEVER：明确终点获益HOT-Plendil研究中国首次参加的高血压国际多中心临床研究中国首次参加的高血压国际多中心临床研究！HOTStudyGroupAtotalof18790patientsJournalofHypertensionKjeldsen,etal.JournalofHypertension2000,18:629-642HOT-Plendil研究针对不同目标血压的随机化降压研究HanssonL,etal.Lancet1998;351:1755–1762.HOT-Plendil(高血压最佳治疗国际研究)入选26个国家的18,790名患者（DBP100-115mmHg）≤90mmHgn=6264≤85mmHgn=6264≤80mmHgn=6262死亡188失访169N=5907死亡194失访157N=5913死亡207失访165N=5886主要终点：1.总的MCVEs（非致死性MI、非致死性卒中或心血管死亡）和各目标血压之间的关系2.总的心血管不良事件与治疗中达到的舒张压之间的关系次要终点：1.目标舒张压和特定的结局，如总的或心血管死亡、致死性和非致死性冠心病、卒中及住院之间的关系第三步第一步第二步第四步第五步HOT-Plendil研究：五步法降压治疗方案HanssonL,etal.BloodPressure.1993;2:62-68波依定®5mg波依定®5mg+低剂量β受体阻滞剂/ACEI波依定®10mg+高剂量β阻滞剂+利尿剂/低剂量ACEI+高剂量ACEI+利尿剂/低剂量β受体阻滞剂波依定®10mg+低剂量β受体阻滞剂/ACEI波依定®10mg+高剂量β受体阻滞剂/ACEI2013ESC/ESH指出HOT-Plendil研究3个血压点对“J点”进行评价的合理研究HanssonL,etal.Lancet1998;351:1755–1762.GiuseppeManciaetal.EuropeanHeartJournal.2013.1-72.20151050主要心血管事件发生率（/1000患者-年）舒张压（mmHg）707580859095100105平均收舒张压82.6mmHg主要心血管事件风险最低30%正确评估“J型曲线”需要随机对3个血压值进行比较，仅HOT研究对低风险人群采用DBP进行了评价HOT-Plendil研究同时也得出收缩压的“J点”值，与目前国际指南的推荐值一致1.HanssonL,etal.Lancet1998;351:1755–1762.2.PaulA.James,etal.JAMA.2013:E1-E14.20151050主要心血管事件发生率（/1000患者-年）收缩压（mmHg）120130140150160170180190平均收缩压138.5mmHg主要心血管事件风险最低22%JNC8中列举的各大指南对一般人群的推荐意见各大指南对非老年普通人群的收缩压推荐值均为“140mmHg”，接近于HOT研究中收缩压的J点“138.5mmHg”HOT-Plendil研究：为国际高血压指南舒张压的目标值确定提供了依据1.HanssonL,etal.Lancet1998;351:1755–1762.2.PaulA.James,etal.JAMA.2013:E1-E14.3.GiuseppeManciaetal.EuropeanHeartJournal.2013.1-72.主要心血管事件发生率（/1000患者-年）委员会基于HOT研究得出将DBP目标值进一步降低至80mmHg或85mmHg，与90mmHg相比没有获益JNC8：普通人群2013ESH/ESC：糖尿病人群HOT研究和UKPDS研究支持DBP目标值介于80-85mmHgCCB为基础的联合降压方案达标率高达88%1.HanssonL,etal.BloodPress.1995Sep;4(5):313-9.2.HanssonL,etal.BloodPress.1997Sep;6(5):313-7.3.HanssonL，etal.Lancet.1998;351(9118):1755-62.HOT-Plendil研究：波依定®为基础联合降压方案，共入组18,790例高血压患者，观察3.8（3.3-4.9年）年,患者舒张压下降幅度以及心血管事件发生率。11CCB为基础的联合降压方案3.8年依从性高达78%1.HanssonL，etal.Lancet.1998;351(9118):1755-62.HOT-Plendil研究预设的三组中，高血压患者平均随访3.8年，研究结束时仍有78%的患者持续使用波依定®ManciaG.JournalofHypertens.2001,19:1755-1763.HOT-Plendil研究动态血压亚组分析结果以CCB为基础的联合方案24小时有效降压亚组分析纳入了HOT研究中平均年龄62岁，平均治疗2年的患者，评估其24小时、日间和夜间的动态血压190170150130110907050血压（mmHg）诊室血压24h动态监测血压170±14106±4150±1692±9137±1282±6131±1279±6收缩压舒张压P0.01P0.01P0.01P0.01n=183数据显示：平均±标准差基线治疗后HOT-Plendil研究:前瞻性启动家庭自测血压研究1、Dateonfile2、GiuseppeManciaetal.EuropeanHeartJournal.2013.1-72.02468101214DBP(mmHg)诊室血压家庭自测血压60708090100110(n=914)频率%2013ESH/ESC推荐家庭自测血压2•家庭自测血压更经济、适用、可重复性高•家庭自测血压在高血压引起的靶器官损害方面较诊室血压更相关HOT-Plendil前瞻性启动家庭自测血压研究1HOT-Plendil肾病亚组分析：以CCB为基础治疗肾病伴高血压患者降压达标率高87.5%89.1%73.0%73.6%0%20%40%60%80%100%血肌酐≤1.5mg/dl（n=18127）血肌酐1.5mg/dl（n=470）达标率%舒张压≤90mmHg舒张压≤85mmHgRuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25.HOT-Plendil亚洲亚组分析结果CCB在亚洲人群中降压幅度更大1、DateonfileHOT-Plendil亚洲亚组分析CCB在亚洲人群中舒张压达标率更高ZhuJR,etal.IntJClinPract.2006;60(Suppl.150):14–16.HOT-Plendil亚洲亚组分析以CCB为基础的联合方案治疗亚洲患者更安全HOT-Plendil研究是一项全球性的研究，共入选18790例高血压患者，其中包括205例亚洲患者Dateonfile全球亚洲发生副作用的患者比例(%)随访（月）010.817.13.06.22.53.23.94.34.97.00.61.61.16.502.66.21.13.78.5024681012141618361218243036424854终点9.0HOT-Plendil研究成为JNC和ESH指南DBP目标值制定的经典依据JNC7-8及所有欧洲指南推荐的舒张压目标值均源自HOT-Plendil研究1.:1011-1053.3.EuropeanHeartJournal.2007.28:1462-1536.4.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.5.GiuseppeManciaetal.EuropeanHeartJournal.2013.1-72.2003年第1版欧洲指南2007年第2版欧洲指南2009年第3版欧洲指南2013年第4版欧洲指南•自HOT-Plendil研究结果公布后，欧美高血压指南均参考其结果制定血压目标值我国高血压指南的制定参考国外指南•青年、中年人或糖尿病病人降压至理想或正常血压(130/85mmHg)•老年人至少降压至正常高值(140/90mmHg)1999年•普通人群＜140/90mmHg•糖尿病和肾病病人应＜130/80mmHg•老年人SBP＜150mmHg2005年•一般患者＜140/90mmHg•65岁以上SBP＜150mmHg•伴肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病＜130/80mmHg•脑卒中后140/90mmHg2010年HOT-Plendil研究的重要意义为指南140/90mmHg的降压目标值提供循证证据，并且得出降压“J点”——治疗后平均舒张压82.6mmHg以及平均舒张压138.5mmHg时主要心血管危险性最低1实现满意的血压控制，大多数高血压病人需联合用药；以CCB为基础的单一或与其他类药物联合使用安全有效1，为CCB为基础的联合治疗方案奠定循证基础HOT研究是循证医学的典型范例，是中国首次参加的大规模多国多中心临床研究，在20年前就前瞻性的进行了近年高血压指南才推荐的动态血压及家庭血压监测11.HanssonL,etal.Lancet1998;351:1755–1762.主要内容HOT-Plendil：确立降压目标值HOT-China/FACTS：指导降压方案FEVER：明确终点获益HOT-Plendil研究发现CCB在亚洲人群中具有的降压优势以CCB为基础的降压方案在中国高血压病患者中的疗效、血压控制率、不良反应及依从性如何呢？背景观察“高血压理想治疗“研究治疗方案在中国高血压病患者中的降压疗效、血压控制率、不良反应和依从性结果全国148城市53,040例高血压病患者(BP160-210OR95-115)，第10周达标率87%，83.4%患者仅需2种降压药物联合治疗意义迄今为止该领域最大规模临床研究,中国高血压患者长效CCB为基础的联合治疗降压达标率高，不良反应率低，依从性好HOT-CHINA研究-高血压最佳治疗方案