药理学教案8

商洛职业技术学院教案首页课程名称药理学专业班级2010级药学班授课教师赵晋授课序次8授课类型理论授课学时2授课题目（章节）第二节拟胆碱药教学目的与要求1.熟悉抗胆碱酯酶药、胆碱酯酶复活药的作用特点和临床应用；2.了解拟胆碱药的作用机制与分类。教学重点与难点重点：有机磷中毒的解救药物难点：不同作用作用机制教学方法与手段讲授使用教材及参考书1、使用教材：王迎新弥曼主编，药理学，第一版，人民卫生出版社，2011年6月2、参考书：（1）王开贞于肯明主编，药理学，第6版，人民卫生出版社，2009年7月（2）弥曼主编，药理学，第2版，人民卫生出版社教学内容辅助手段时间分配导入：复习胆碱受体的分布及效应第二节拟胆碱药一、胆碱受体激动药（一）M、N受体激动药1、乙酰胆碱（Ach）乙酰胆碱为胆碱能神经递质，能直接激动M、N受体，呈现M样和N样作用。2、卡巴胆碱仅限眼科局部用药。（二）M受体激动药毛果芸香碱【作用】毛果芸香碱能直接激动M受体，产生M样作用，以对眼和腺体的作用尤为明显。1.对眼的作用（1）缩瞳：毛果芸香碱能直接激动瞳孔括约肌上的M受体，使瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小。（2）降低眼内压：房水是由睫状体上皮细胞分泌和虹膜后房血管渗出而产生，经瞳孔流入前房，再由前房角间隙经滤帘流入巩膜静脉窦而进入血循环。房水回流障碍，可引起眼内压升高。毛果芸香碱通过缩瞳作用，使虹膜向中心方向收缩，虹膜根部变薄，前房角间隙扩大，房水易于通过滤帘经巩膜静脉窦流入血循环，使眼内压降低。（3）调节痉挛：毛果芸香碱能激动睫状肌环状纤维上的M受体，使睫状肌向瞳孔中心方向收缩，造成悬韧带松弛，晶状体因自身弹性而变凸，屈光度增加，导致视近物清楚，而视远物模糊，这一作用称为调节痉挛。2.对腺体的作用：毛果芸香碱能激动腺体M受体，使腺体分泌增加，以汗腺和唾液腺分泌增加尤为明显。【临床应用】1.青光眼：毛果芸香碱对闭角型青光眼疗效较好，用药后由于缩瞳提问5分钟25分钟作用，使前房角间隙扩大，有利于房水回流，使眼内压降低，从而缓解或消除青光眼的症状；对开角型青光眼早期也有一定疗效。2.虹膜炎：与扩瞳药交替应用，可防止虹膜与晶状体粘连。3.解救M胆碱受体阻断药中毒【不良反应】吸收过量可出现流涎、多汗、腹痛、腹泻、支气管痉挛等M样症状，可用阿托品对抗。滴眼时应压迫内眦，以免药物吸收中毒。二、胆碱酯酶抑制药胆碱酯酶抑制药，能和AChE结合，使酶失活，导致Ach在体内蓄积，表现出M样及N样作用。抗AchE药可分为两类：一类是易逆性抗AchE药，如新斯的明等；另一类是难逆性抗AchE药，如有机磷酸酯类。（一）易逆性抗AchE药新斯的明【作用】新斯的明主要通过抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱蓄积而呈现M样及N样作用。其中对骨骼肌兴奋作用最强，因其除能抑制胆碱酯酶外，还能直接兴奋骨骼肌上的N2受体及促进运动神经末梢释放乙酰胆碱；对胃肠平滑肌和膀胱平滑肌兴奋作用较强；对心血管、腺体、眼等作用较弱。【临床应用】1.重症肌无力：新斯的明通过兴奋骨骼肌，可改善肌无力症状。2.腹气胀和尿潴留：用于治疗术后平滑肌麻痹引起的腹气胀和尿潴留。3.阵发性室上性心动过速4.解救非除极化型肌松药中毒5.解救阿托品中毒【不良反应】可引起恶心、呕吐、腹痛、心动过缓、呼吸困难、肌肉震颤等。过量可引起胆碱能危象，严重者可引起呼吸肌麻痹。15分钟自学总结【禁忌证】机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘患者禁用。毒扁豆碱毒扁豆碱对眼的作用与毛果芸香碱相似，但强且持久，刺激性较大。主要用于治疗青光眼。滴眼后可致睫状肌收缩而引起调节痉挛，并可出现头痛、眼痛。滴眼时应压迫内眦，以避免药物吸收中毒。（二）难逆性抗AchE药有机磷：敌敌畏、敌百虫、乐果、对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷。１.中毒途径：胃肠、呼吸道、皮肤、粘膜。２.中毒机制：有机磷+AChE→磷酰化AChE→Ach蓄积→激动M、N受体→中毒症状。磷酰化AChE→脱掉一个－CH3→单烷氧基磷酰化AchE（老化）→牢固。３．中毒症状：（1）M样症状：①眼：缩瞳、视力模糊、眼痛；②腺体：分泌↑、流涎、出汗。③支气管：收缩、呼吸困难、分泌↑、肺水肿等。④消化道：胃肠收缩，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大便失禁。⑤泌尿道：膀胱收缩，小便失禁。（2）N样症状：骨骼肌兴奋，肌震颤、抽搐→麻痹。（３）中枢症状：烦躁不安、谵语、抽搐→昏迷、呼吸抑制等。轻度中毒：M样症；中度中毒：M+N症状；重度中毒：M+N症状+中枢症状。4．抢救原则：（1）清除毒物：洗胃、导泻等。敌百虫在碱性中→敌敌畏（毒性↑）。（2）尽早应用特异性抢救药：阿托品+胆碱酯酶复活药物。40分钟讨论、演示５.解毒药：①M受体拮抗药：阿托品②胆碱酯酶复活药：解磷定阿托品【解毒机制】1.阻断M受体，迅速消除M样症状，起效快；2.对抗部分中枢症状；3.兴奋呼吸中枢，解除有机磷中毒时的呼吸抑制。【缺点】1.不能使失活的胆碱酯酶复活；2.对N症状无效。需合用胆碱酯酶复活药。【用法】1.尽早、足量、反复使用；2.不受极量限制→大剂量应用→阿托品化。阿托品化指征：①颜面微红、皮肤干燥；②瞳孔散大；③肺部湿性罗音减轻或消失；④意识好转；⑤出现轻度不安。氯解磷定【解毒机制】1.夺取“磷酰化AchE”中的磷酰基，形成磷酰化解磷定，使AchE复活；2.氯解磷定+游离有机磷→磷酰化解磷定（无毒尿排）。3.迅速消除N样症状。4.对抗部分中枢症状。【缺点】对M样症状无效,需与阿托品合用。【疗效】1.对内吸磷、对硫磷、马拉硫磷中毒疗效好。2.对敌敌畏、敌百虫中毒效果稍差。3.乐果中毒无效（因形成不可逆的磷酰化AchE）。【注意】1.应尽早使用，中毒超过72h，AchE已老化而无效。2.t1/2短,需反复使用。3.解磷定大剂量，抑制AchE。故既要反复使用，又要防止中毒。小结：5分钟教案末页教学小结第二节拟胆碱药一、胆碱受体激动药（一）M、N受体激动药（二）M受体激动药毛果芸香碱二、胆碱酯酶抑制药（一）可逆性胆碱酯酶抑制药（二）难逆性胆碱酯酶抑制药思考题及作业题1.如何指导病人正确滴用毛果芸香碱？2.新斯的明治疗重症肌无力的机制是什么?3.为什么有机磷中毒时常将阿托品与解磷定合用解救？教学后记本次课程重点从学生认识有机磷中毒的机制到解救原理的过程培养其思维能力。