玻璃体疾病

玻璃体疾病附一眼科郑明微概述•透明胶体，4ml•作用：导光，支撑视网膜，阻止血管内大分子进入玻璃体，抑制多种细胞增生的屏障作用玻璃体解剖•玻璃体是透明凝胶体•纤细的胶原结构•亲水的透明质酸•少量玻璃体细胞•玻璃体与视网膜连接由玻璃体皮层和视网膜内界膜组成•→→↓←玻璃体解剖•玻璃体与视网膜附着最紧密的部位•玻璃体基底部•视盘周围•中心凹部•视网膜主干血管部•玻璃体通过Wieger韧带附着到晶状体上玻璃体解剖•玻璃体内细胞•玻璃体细胞位于玻璃体表面，合成玻璃质酸•星形胶质细胞位于神经纤维层•胶质细胞玻璃体生理•1、是屈光间质的主要组成部分，导光作用•2、支撑视网膜，缓冲外力及抗震动•3、构成视网膜玻璃体屏障，阻止视网膜内的大分子进入玻璃体凝胶•4、抑制多种细胞增生，维持玻璃体内环境稳定玻璃体分子组成•玻璃体内有II、IV、V、VI、型胶原•80%为II型胶原•IV型胶原交联在胶原纤维表面•V/VI型胶原组成玻璃体胶原纤维的核心部分•严重的炎症、热、PH值下降、胶原酶破坏胶原纤维，导致玻璃体凝胶液化。玻璃体的年龄性改变•玻璃体液化：凝胶状的玻璃体逐渐脱水收缩，水与胶原分离•玻璃体液化导致玻璃体脱离•前脱离：玻璃体与晶体脱离•后脱离：玻璃体与视网膜分离（PVD）玻璃体的年龄性改变玻璃体组织的年龄性改变透明质酸溶解胶原网状结构塌陷液化池形成玻璃体的年龄性改变•组织改变：玻璃体凝缩•玻璃体劈裂•玻璃体后脱离•基底层增厚玻璃体的年龄性改变•玻璃体后脱离•症状：1、眼前漂浮物•2、闪电感视觉•3、看见红色的烟雾•4、视物遮挡感•并发症：1、玻璃体积血•2、视网膜脱离•3、玻璃体黄斑牵引•4、老年特发性黄斑裂孔•5、黄斑前膜增殖性玻璃体视网膜病变•PVR•定义：视网膜表面发生无血管的、纤维细胞性的膜增殖，是引起视网膜再脱离的主要原因。增殖性玻璃体视网膜病变•PVR组成：•视网膜色素上皮细胞•胶质细胞•炎性细胞•炎性细胞因子•在视网膜表面及玻璃体内增殖•这些细胞具有收缩性→牵引视网膜→形成视网膜固定皱襞增殖性玻璃体视网膜病变•危险因素•大面积的视网膜脱离，较大裂孔•玻璃体积血•眼外伤孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离•近期视网膜手术，大范围冷凝，术中出血•术后视网膜裂孔闭合不佳，术后发生脉络膜脱离••增殖性玻璃体视网膜病变•治疗•手术：1、彻底清除玻璃体、视网膜前膜•2、避免视网膜色素上皮细胞进入玻璃体腔•3、尽量采用激光光凝封闭裂孔而非冷凝•4、灌注液中加入：5-FU、低分子量肝素、柔红霉素玻璃体积血•病因•1、糖尿病视网膜病变39%-54%•视网膜裂孔、视网膜脱离12%-17%•2、玻璃体后脱离•3、眼外伤：睫状体损伤•4、视网膜血管性疾病伴缺血性改变•CRVO、BRVO，Eales病，廉状细胞病、新生儿视网膜病变玻璃体积血•病因•5、视网膜血管瘤•6、视网膜血管炎、葡萄膜炎•7、黄斑部视网膜下出血•8、引起周边视网膜新生血管的疾病•9、Terson综合征（蛛网膜下腔出血合并玻璃体积血）玻璃体积血•诊断：根据症状及眼底检查•行眼部B超排除视网膜脱离、眼内肿瘤玻璃体积血•治疗原则•1、出血量少待其自行吸收•2、出血量大、未合并视网膜脱离和PVR可以等2-3个月，若仍不吸收可手术玻璃体炎症•病因•1、内源性：发生在免疫功能低下的患者•如化疗后及大量使用广谱抗生素后发生真菌性眼内炎•致病菌：白色念珠菌•2、外源性•手术后眼内炎任何内眼术后•眼球破裂伤、眼内异物玻璃体炎症•症状：•眼痛、视力降低•细菌性眼内炎：发生在术后1-7天•真菌性眼内炎：发生在手术3周后玻璃体炎症•体征：•内源性感染从眼后部开始•手术后细菌感染：视力急剧下降。眼睑红肿、球结膜混合充血，伤口脓性渗出、前房积脓、玻璃体积脓，虹膜充血水肿•手术后真菌感染常侵犯前部玻璃体玻璃体炎症•1、药物治疗•途径：玻璃体腔注射：万古霉素、阿米卡星、头孢他啶•球结膜下注射•结膜囊滴药•静脉给药•2、玻璃体切割术玻璃体手术眼眶病概述•骨性眼眶•由额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨、筛骨组成•眶尖•视神经管•眶上裂•眶下裂骨性眼眶•视神经管：由蝶骨小翼和蝶骨体外侧组成•视神经、眼动脉、交感神经穿过•眶上裂:蝶骨大翼与蝶骨小翼组成•有：III、IV、V(眼支)、IV对脑神经，眼静脉、交感副交感神经通过•眶下裂：蝶骨大翼下缘于上颌骨、颚骨组成•第V对脑神经上颌支、颧神经、眼下静脉至翼丛的交通支通过眼眶病•眼眶内容•眼球、视神经、眼外肌肉、血管、神经、筋膜、脂肪体等•眼眶静脉回流：•1、向后经眼上静脉及眼下静脉至海绵窦•2、向前经眼静脉与內眦静脉吻合入颜面血管系统•3、向下经眶下裂至翼状静脉丛眼眶病的检查1、询问病史2、眼部检查：眼睑及结膜检查：眼球突出度检测：正常12-14mm，双眼相差小于2mm眼眶区扪诊：视力与视野眼球运动眼底检查眼眶病的检查全身及实验室检查：眼眶影像学检查1、X线检查2、超声检查3、CT4、MRI5、其他眼眶病的检查病理检查：术前活体组织检查，术后组织切片检查免疫学检查分子生物学及基因检查眼眶炎症1、眶蜂窝织炎病因：由眶周结构感染灶的眶内蔓延临床表现：眶前部感染-眼睑充血、水肿、疼痛感不严重，瞳孔、视力、眼球运动正常眶深部蜂窝织炎：较严重。眼球突出、眼球运动障碍，眼睑红肿，球结膜充血、高度水肿感染可经眼上静脉蔓延至海绵窦1、眶蜂窝织炎诊断：根据典型的临床表现影像学辅助检查治疗：立即全身应用广谱抗生素抑制感染做细菌培养及药敏试验脱水降低眶内压，保护视神经2、炎性假瘤•属于眼眶非特异性炎症的范畴，常见•病因：非特异性免疫反应性疾病•临床表现：•1、肌炎：眼外肌肥厚、增粗，眼球运动障碍，复视，疼痛•2、泪腺炎：累及泪腺，症状较轻•3、神经周围炎：以疼痛、视力减退为主•4、弥漫性眼眶炎症：眼球突出、眶压升高、泪腺增大、眼外肌肥厚、视神经增粗•5、眼眶炎性肿块：眶内单发或多发，可手术切除2、炎性假瘤诊断：根据典型的临床表现治疗：病变的组织类型与疗效密切相关淋巴细胞浸润型对糖皮质激素敏感纤维组织增生型对药物和放射均不敏感甲状腺相关免疫眼眶病变•病因：自身免疫或器官免疫性疾病•临床表现：病变累及眼眶横纹肌、平滑肌、脂肪组织、泪腺及结缔组织•1、眼睑征:眼睑回缩、上睑迟滞•2、眼球突出•3、复视及眼球运动障碍•4、结膜与角膜病变•5、视神经病变甲状腺相关免疫眼眶病变•诊断：眼眶CT•查血清T3、T4、TSH水平甲状腺相关免疫眼眶病变•治疗：•1、全身治疗：治疗甲状腺功能异常•2、眼部治疗：药物、放射、手术治疗。眼眶肿瘤皮样囊肿概念：胚胎时期表皮外胚层植入形成的囊肿迷芽瘤临床表现：生长缓慢，部分患者成年后才发现，表现为渐进性的眼球突出多发于眶的外方及外上方，使眼球向内下移位并突出囊肿破裂内容物溢出可致炎症反应•检查•B超：边界清楚，形状不规则，透声性好，有可压缩性•X线：眼眶的骨压迫性改变•CT：边界清楚，囊内容物密度不均匀，课件骨压迹治疗•手术治疗，将囊壁摘除干净，骨凹处用石碳酸烧灼，酒精中和，盐水冲洗眼眶海绵状血管瘤•原发于眼眶内最常见的良性肿瘤，青年以后发病•临床表现：眼球缓慢突出。若肿瘤位于眶尖压迫视神经可早期视力下降、视神经萎缩及眼底改变•多位于肌椎内，眼球轴性突出•检查•B超：有典型的回声图像，边界清楚，类圆形，回声强、均匀，透声性好，可压缩•CT：边界清楚，密度均匀，注射造影剂肿瘤明显加强治疗•无恶变，可观察，若威胁视力、眼球突出可手术切除•可采取前路及外侧开眶术。眼眶脑膜瘤•分为眶内的脑膜瘤及继发于颅内的脑膜瘤•多见于中年妇女•表现：慢性眼球突出、眼睑水肿、视力下降，沿视神经蔓延，视神经萎缩。影像学•同时具备软组织占位及骨增生的特点•CT：多样性，视神经管状增粗，楔状增粗、车轨征或钙化，眶内边界不清的肿块，眶骨壁增厚。治疗•手术切除•外侧开眶或经颅开眶，肿瘤不易完整切除，术后易复发。眼眶横纹肌肉瘤•儿童时期常见的眶内恶性肿瘤，10岁以内发病•临床表现：好发于眶上部，眼球向前下方突出，眼睑水肿，结膜水肿并突出于睑裂之外，肿瘤生长快。•CT示高密度占位病变及骨破坏治疗•综合治疗•先化疗，然后扩大手术切除，再放疗、化疗。