视网膜中央动脉阻塞+(2)

视网膜中央动脉阻塞及化学伤一、视网膜中央动脉阻塞概念流经视网膜中央动脉的血液阻滞所引起的视网膜缺血坏死、视力丧失视网膜血液供应视网膜中央动脉为终末动脉，其阻塞可引起网膜急性缺血，视力严重下降，是导致盲目急症之一眼动脉视网膜中央动脉睫状后动脉视网膜内五层视网膜外五层脉络膜血管睫状视网膜动脉32%-40%发病率发病率：1/5000多发生于老年人，平均年龄略大于60岁少见于视网膜静脉阻塞，约为后者1/7多单眼发病，双眼仅占1-2%男性大于女性（2：1）病因多发生于高血压、糖尿病、心脏病、颈动脉粥样硬化的老年人中青年患者少见发病者常有偏头痛（1/3），血粘度异常、血液病、口服避孕药以及外伤等诱因，风湿性心脏病伴有心内膜赘生物等病因及发病机制血管栓塞——多位于筛板，其次后极部动脉分叉处栓子来源：胆固醇（最常见约占87%）、血小板纤维蛋白栓子，钙化栓子，肿瘤栓子等血管痉挛——血管舒缩不稳定的青年人，早期高血压病人，动脉硬化者轻度者：短暂视力模糊，强烈者，血流阻断，一过性黑矇发作频率：多日一次至一日多次发作时间：数秒至数分钟血管壁改变——炎症、感染及毒素引起血管内皮粗糙，管颈变窄，血栓形成血管外部压迫——青光眼、巩膜环扎术、眼眶手术创伤、电凝过度、球后肿瘤、球后出血等导致眼压和眶压增高临床表现VonGraefe于1859年首先描述其特征有三：视力突然丧失后极部视网膜乳白色混浊黄斑区樱桃红点临床表现根据阻塞程度可分为：完全性、不完全性完全性症状：发作迅速，无痛性视力突然丧失先兆症状：一过性黑矇并可自行恢复体征：瞳孔散大，直接对光反射消失视网膜乳白色水肿混浊黄斑区樱桃红点视乳头色淡，边界模糊，轻度水肿动脉管径狭窄或粗细不规则压迫眼球无动脉搏动出现临床表现不完全性症状：因程度不同而异体征：轻者视网膜动脉管径可无明显改变视网膜混浊轻微重者与完全性阻塞相接近偶尔能见到动脉内血柱呈节段状离心性缓慢流动临床表现合并睫状循环障碍无樱桃红斑黄斑程暗红色，反光消失临床表现如有睫状视网膜动脉供应，则该区视网膜呈一舌形橘红色区如果这支睫状视网膜动脉供应黄斑，则中心视力可以保留临床表现极少数病人合并视网膜中央静脉阻塞视网膜可见大片出血，血管隐没于水肿的视网膜组织中临床表现阻塞1-2周，水肿消退视网膜脱色素及色素增生，内层萎缩动脉狭窄纤细，伴有白鞘或白线化，静脉管径狭小视神经萎缩，视盘苍白，境界清楚，血管性视神经萎缩眼底荧光造影脉络膜充盈时间多正常视网膜动脉充盈迟缓视网膜静脉充盈迟缓眼底荧光造影视网膜中央动脉充盈迟缓不全，如树枝折断状视乳头发出的小支血管有荧光充盈其余血管均无荧光荧光造影主干完全性阻塞：视网膜动脉无荧光染料灌注视盘毛细血管由睫状动脉供血可形成侧支吻合，呈现逆流现象造影晚期，动静脉均呈荧光充盈不全荧光造影主干不完全阻塞根据阻塞程度不同荧光充盈时间迟缓、稍延长或完全正常视野周边视野根据阻塞的范围和程度不同，可有部分保留，颞侧可查出岛状视野中心视野黄斑区如有睫状动脉供应，可部分保留电生理VEPb波下降,a波一般正常视网膜内层缺血，双极细胞受损EOG一般正常并发症视网膜出血少见——多位于视乳头附近出血多——考虑伴有静脉阻塞继发性青光眼少见——发病约15%-20%常合并有颈内动脉狭窄长期视网膜动脉低灌注缺血诱发新生血管性青光眼鉴别诊断眼动脉阻塞：发病率低，对视功能损害更重其鉴别如下：症状CRAO眼动脉阻塞视力指数-手动常无光感眼底急性期樱桃红点多存在缺乏或存在视网膜水肿混浊轻度至中度中度至中度晚期无色素紊乱或很轻有色素紊乱荧光血管造影视网膜血流受损视网膜及脉络膜血流受损ERGb波降低a波及b波降低或消失鉴别诊断缺血性视乳头病变分支动脉阻塞与不完全中央动脉阻塞需要与之鉴别鉴别要点：a：该疾病视力下降程度较轻，视野多为象限性缺损，与生理盲点相连b：眼底视乳头水肿、色淡、边界模糊，部分小片状出血c：荧光造影显示：视乳头充盈不均，低荧光与高荧光区对比明显治疗目的恢复视网膜血循环及功能，愈早，效果愈好大部分病例治疗效果不佳，仍需积极抢救48小时以内效果较好治疗急症治疗血管扩张剂亚硝酸异戊酯0.2ml吸入，硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服阿托品1mg，盐酸消旋山莨菪碱注射液（6542注射液）10mg，妥拉苏林25mg等球后注射降低眼压按摩眼球推动栓子进入末梢血管，或前房穿刺降眼压，或口服、静注乙酰唑胺吸氧吸入95%氧和5%二氧化碳混合气体，增加脉络膜毛细血管血液的氧含量缓解视网膜缺氧状态及扩张血管，白天每1h1次，每次10min晚上每4h1次15-30分钟，每日3次高压氧治疗可致小动脉痉挛，不宜采用治疗后期治疗纤溶制剂对疑有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用静脉滴注尿激酶10万～20万U；或去纤酶静脉点滴应注意检查血纤维蛋白原，降至200mg%以下者应停药抗凝血口服阿司匹林、双嘧达莫等血小板抑制药，丹参静脉滴注活血化瘀等支持用药肌注ATP、辅酶A、维生素B1、维生素B2综合治疗如降低血压，治疗颈动脉病等去除可能病因皮质激素、吲哚美辛等抑制炎症全视网膜光凝治疗18%患者发病1-12周会出现虹膜虹变，可有效消退虹膜新生血管预后一般预后较差，因阻塞部位和程度不同而结局不同病人就诊时间较晚，失去抢救时机，视力多在0.1以下视网膜对缺血非常敏感，缺血半小时视网膜即坏死（动物实验证实猴眼视网膜能耐受缺血90～100min）视网膜中央动脉阻塞1个半小时内抢救预后较好有睫状视网膜动脉供应黄斑者（我国约有15%的人存在）预后好91%的患者最后视力可达0.25～1.0二、眼化学伤（一）病史、检查1问清楚眼部烧伤物的酸/碱性质，现场急救情况等。2裂隙灯下检查眼睑、结膜、角膜等组织受损情况。3眼睑皮肤和眼球由酸、碱烧伤所产生的一系列症状和体征。可分为轻、中、重三级：1)轻度：眼睑结膜轻度充血水肿，角膜上皮点状脱落或水肿；修复后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症。2)中度：眼睑皮肤可起水疱或糜烂，结膜水肿，出现小片缺血坏死，角膜明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层，可伴有虹膜睫状体炎；烧伤愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。3)重度：眼睑皮肤肌肉出现溃疡，结膜广泛性缺血性坏死，角膜全层混浊变白，溃疡形成，基质溶解，甚至穿孔，巩膜坏死等。晚期愈合后，常有睑球粘连、假性翼状胬肉、角膜白斑、角巩膜葡萄肿、继发性青光眼、白内障、甚至眼球萎缩等发生。（二）急诊处理1急救处理：争分夺秒，彻底冲洗眼部，是处理眼部酸碱烧伤最重要的一步。如用生理盐水冲，冲洗时间不少于15分钟。2应用抗生素，积极控制感染。3应用维生素C，如结膜下注射维生素C2ml,每日1~2次，也可口服或静脉点滴维生素C。4早期应用糖皮质类固醇激素，抑制炎症反应和新生血管的形成。5点用自家血清、纤维连接蛋白等。6应用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔，可点用2.5%~5%半光氨酸眼水或10%枸橼酸钠眼水，也可口服四环素等药物。7使用睫状肌麻痹剂可解除痊挛、减少虹膜后粘连。烧伤严重患者可在烧伤后2小时进行前房穿刺放液或灌注，明显改变前房内pH值。80.5%EDTA局部点眼，可促进钙质排出，可用于石灰烧伤的患者。9随访注意观察角、结膜修复及有无睑球粘连等。中重度化学伤可早期行眼表羊膜覆盖术。角膜基质溃疡多发生在伤后2~3周，此期软性角膜接触镜覆盖或角膜板层或全层移植治疗角膜溃疡。为防止险球粘连，可用玻璃棒分离穹隆部粘连