影像科造影剂的应用及不良反应的处理

对比剂副反应及其预防和处理对策使用对比剂的临床意义•提高病灶的检出率，发现平扫时的漏检病灶；•提高对病灶的定性能力；•提高肿瘤分期的准确性、判断手术切除的可能性；•显示和鉴别诊断血管性和非血管性病变；水溶性经尿路排泄X线碘对比剂的分类离子型a.单体对比剂(ionicmonomer)－泛影葡胺，安其格纳芬(Angiografin)b.二聚体对比剂(ionicdimer)非离子型a.单体对比剂(nonionicmonomer)化学名：碘普罗胺(Iopromide)商品名：优维显(Ultravist)b.二聚体对比剂(nonionicdimer)化学名：碘曲仑(Iotrolan)商品名：伊索显(Isovist)基本分类---离子型与非离子型1非离子型（优维显）不属于盐剂，在水溶液中不产生离子，不带电荷2离子型（安其格纳芬）属于盐剂，在水溶液中解离成大量电荷的阴、阳离子，故称离子型。＋－＋－水＋－＋－水非离子型（优维显）没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。低渗透压：单体：580--690mosm/l双聚体：300--320mosm/l离子型（安其格纳芬）带电荷的阳、阴离子扰乱了电离环境和电解质平衡与钙离子相互作用增加血浆蛋白的结合率高渗透压：单体：1400--2300mosm/l双聚体：560--650mosm/l离子型与非离子型的特点基本结构---单体与双体均属于三碘苯环的衍生物单体：每个分子中含有一个三碘苯环（３个碘原子，比值3造影剂）双体：每个分子中含有二个三碘苯环（６个碘原子，比值6造影剂）ＩＩ单体IＩＩIＩＩI双体什么是含碘对比剂的副反应（ADR）?在正常用法、用量情况下出现与用药目的无关的有害反应。包括：JagdishSinghandAdityaDaftary.JNuclMedTechnol.2008.36:69–74BushWH.andSwansonDP.AJR.1991.157:1153-1161过敏样反应症状与速发型变态反应类似，如荨麻疹等与对比剂注射剂量、注入方式、速度无关非过敏样反应包括迷走神经反应、对比剂肾病、对比剂外渗和迟发反应等与对比剂注射剂量、注入方式、速度有关根据不良反应发生的时间，可将其分为急性和迟发两种。急性不良反应是指在应用对比剂后1小时内发生的不良反应，慢性是指在1小时到7天内发生的不良反应。急性不良反应可分为轻度、中度、重度三种严重程度。轻度不良反应，主要有局部荨麻疹、恶心/呕吐、出冷汗等。中度不良反应，主要有全身荨麻疹、轻度支气管痉挛以及面部或轻度喉头水肿等。重度不良反应，主要为重度支气管痉挛和喉头水肿，甚或呼吸心跳骤停。不良反应分类一般不良反应急性不良反应轻度中度重度迟发性不良反应特定器官不良反应造影剂肾病CIN碘源性甲亢对比剂外渗（1H~1W）(1H)对比剂不良反应的机理（一）---物理化学反应物理化学反应(剂量相关反应)渗透压水溶性电荷粘稠度化学毒性常见的症状恶心、热感、呕吐、皮肤潮红、血管性疼痛等可预见注射速度使用剂量对比剂不良反应的机理（二）---类过敏反应类过敏反应（非剂量相关反应）抗原抗体反应（半抗原＋白蛋白＋抗体）细胞介质释放（组胺的释放）激活补体系统，凝血系统活性和纤溶素的升高精神性反应（迷走神经的机制引起）类过敏反应的分级轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑、中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停不可预见使用剂量注射速度一．个体差异性二．碘造影剂的本质、特性三．给药方式副反应发生的因素个体差异性（1）---耐受性耐受性的个体差异机体对内环境改变的耐受性不同–痛阈值–延髓的化学感受器激发区、呕吐中枢–……个体差异性（2）---（碘）过敏个体反应性对同一抗原物质（碘）的刺激，不同个体的反应可完全不一样。说明个体反应性起着重要作用个体反应性是由遗传性决定碘的过敏反应，具有明显的个体差异性个体差异性（3）---体内的造影剂抗体严重副反应的患者无副反应的患者人体血清中的造影剂抗体抗体数量多、活性高抗体数量少、活性低个体差异性（4）造影剂过敏的高危人群造影剂的不良反应史过敏体质哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等严重心血管疾病、严重肺部、肝、肾疾病晚期肿瘤体弱、脱水过度焦虑年龄----65岁以上的老人及婴幼儿近期使用造影剂副反应发生率的差异标准相反机会比例过去作造影无不良反应史过去未作造影1.93过去作造影无不良反应史过去作造影有不良反应史4.86无过敏史有过敏史2.37无心脏病有心脏病2.83静脉注射团注1.56非离子型造影剂离子型造影剂6.06Radiology,1996,Katayama碘造影剂的本质碘造影剂的本质碘是一种半抗原，根据半抗原－抗体作用机理，若造影剂半抗原与人体内的白蛋白相结合，在抗原－抗体间形成桥梁，而具有抗原性。作为致敏原与体内组织肥大细胞和嗜碱细胞的IgE、IgG抗体相结合，使之释放组织胺、激肽、5-羟色胺、前列腺素等活性物质。导致支气管等平滑肌收缩、毛细血管扩张和通透性增加，腺体分泌增加，引起呼吸道、消化道、皮肤过敏反应，过敏性休克。JagdishSinghandAdityaDaftary.JNuclMedTechnol.2008.36:69–74对比剂的化学毒性主要来自苯环上连接的碘离子型单体（1）和非离子型单体（2）对比剂的分子结构图12任何对比剂均连接有低毒性的碘原子对比剂在苯环上连接的侧链并未完全消除三碘苯环结构的毒性所以由对比剂引起的不良反应不可避免ADR发生率为3.13%严重ADR发生率为0.04%KatayamaH,etal.Radiology.1990.175(3):621-8非离子型低渗对比剂对比剂不良反应和其化学结构有关。对比剂的化学结构是发生不良反应的基础。对比剂化学结构的基础是苯环，在苯环2、4、6位上加入了碘原子，连接的碘原子有三个重要特点：一是使得对比剂能够在X线下对比成像，二是和苯环结构连接紧密，三是具有低毒性。虽然在苯环1、3、5位上连接了羧基或羟基等侧链，但并未完全消除三碘苯环结构的毒性。由于任何对比剂均含有碘原子，且基本的结构相似，所以由对比剂引起的不良反应不可避免。造影剂的一些重要理化性质，渗透压、粘稠度、亲水性、电荷、化学毒性等密切相关。碘造影剂的理化特性给药方式注射部位（动脉、静脉）注射剂量、速度、方式、造影剂是否预热人给药途径药物不良反应耐受性碘过敏的个体反应性造影剂的抗体高危因素碘的本质理化性质方式速度温度ADR三大相关因素Katayama的研究Katayama研究成果在1990年RSNA上发表，全球放射界广泛接受，成为对比剂ADR发生率的金标准。概况时间：1986.9.1—1988.6.30由日本对比剂安全委员会发起,Katayama教授主持该项研究.大样本研究,涉及全日本的198所医疗机构,近34万应用病例,几乎包括了日本当时的所有离子型和非离子型对比剂.严重反应：下列症状之一或几种需进行治疗：呼吸困难，血压骤降，心搏停止，失去知觉非常严重反应：严重不良反应病例中需要麻醉师参与抢救或住院抢救者不良反应的发生率离子型造影剂非离子型造影剂n=169,284n=168,363病例数发生率不良反应发生率病例数20,99812.40%轻中度反应3.09%5,200703670.22%严重反应0.04%706630.04%非常严重反应0.00%6(1)0.00%死亡0.00%(1)21,42812.66%总计3.13%5,276离子型造影剂非离子型造影剂n=169,284n=168,363不良反应症状及发生率病例数发生率症状发生率病例数77454.58%恶心1.04%174953433.16%荨麻疹0.47%79050262.97%发痒0.45%75838692.29%热感0.92%155531111.84%呕吐0.36%61427851.65%喷嚏0.24%39818931.12%潮红0.16%2719750.58%咳嗽0.15%2546760.40%血管性疼痛0.05%803400.20%心悸0.06%1091870.11%面部浮肿0.01%151860.11%腹痛0.02%371590.09%寒战/颤抖0.03%451580.09%声音嘶哑0.02%311530.09%胸痛0.03%472880.17%呼吸困难0.04%631750.10%血压骤降0.01%21300.02%丧失知觉0.00%470.00%心搏停止0.00%1不良反应发生的时间使用离子型造影剂21428例使用非离子型造影剂5276例未记录14.4%注射5分钟外16.0%注射5分钟内22.2%注射时47.3%注射时48.7%注射5分钟外15.3%注射5分钟内21.6%未记录14.4%结论1、不良反应的总发生率离子型造影剂：12.66%非离子型造影剂：3.13%2、严重不良反应的总发生率离子型造影剂：0.26%非离子型造影剂：0.04%3、非离子型造影剂的安全性高于离子型造影剂，因数为64、其它相对风险，其重要性依次递减为：4.1、过去造影有不良反应史(因数为5)4.2、患有心脏病(因数为3)4.3、有过敏史(因数为2)5、注射方式是次要的相对风险因素急性不良反应对比剂引起的一般不良反应绝大多数为特异性反应或伪变态反应，不可预测且非剂量依赖性。这些不良反应可能与组胺和其他血管活性介质（如5-羟色胺、前列腺素、缓激肽、白三烯、腺苷、内皮素）的释放有关。了解患者高危因素和病史充分做好一旦发生对比剂不良反应时的治疗准备如何避免一般急性不良反应正确排除禁忌症是减少不良反应发生的前提严重甲状腺功能亢进肾功能不全、糖尿病肾病、肾血管疾病严重心血管疾病肺动脉高压支气管哮喘心力衰竭近期有中风发作对比剂使用指南.人民卫生出版社.2008年JagdishSinghandAdityaDaftary.JNuclMedTechnol.2008.36:69–74BushWH.andSwansonDP.AJR.1991.157:1153-1161一般急性不良反应的高危因素35倍3倍6倍帮助筛查高危患者护士筛查经验分享：有没有药物过敏？能吃海带吗？有没有特别不能吃的食物？有哮喘吗？心脏好不好？以前有过肾脏方面的病么？血压怎样？血糖、血脂平时查过吗?有没有长期吃什么药？医生最近给你用了些什么药？今天和昨天输液了么？输了几瓶？最近有晕厥或者特别不舒服的时候吗？以前用过对比剂么？什么时候？用了几次？大概多少？急性不良反应的处理轻度ADR对比剂轻度ADR的表现局部荨麻疹恶心/呕吐出冷汗等对于轻微的不良反应，可无需治疗或根据情况给予对症治疗卧床饮水通风等对比剂使用指南.人民卫生出版社.2008年JagdishSinghandAdityaDaftary.JNuclMedTechnol.2008.36:69–74中度ADR反应监测指标处理措施全身荨麻疹皮疹的大小可给予苯海拉明25–50mg口服/肌注/静注肾上腺素(1:1,000),0.1–0.3mL皮下/肌注轻度支气管痉挛以及面部或轻度喉头水肿氧饱和度、脉搏、血压确保气道通畅给氧6–10L/min药物：异丙肾上腺素（吸入剂）2–3喷肾上腺素(1:1,000),0.1–0.3mL皮下/肌注低血压伴心动过缓氧饱和度、脉搏、血压抬高下肢成60°给氧6–10L/min快速静脉补液肾上腺素(1:10,000)静脉缓慢滴注低血压伴心动过速氧饱和度、脉搏、血压抬高下肢成60°给氧6–10L/min阿托品0.6–1mg静脉缓慢滴注高血压氧饱和度、脉搏、血压、心电图硝化甘油舌下含服如有嗜铬细胞瘤则静注5mg酚妥拉明癫痫发作氧饱和度、脉搏、血压、心电图确保气道通畅给氧6–10L/min安定5mg肌注/静注咪达唑仑0.5–1mg静注苯妥英钠15–18mg/kg以50mg/min速度输入以上病症严重时均需急诊科医生治疗JagdishSing