团体人身保险理赔申请书(山东专用)-以下栏目请申请人填写

团体人身保险理赔申请书（山东专用）以下栏目请申请人填写：投保单位名称保单合同号码被保险人姓名性别年龄证件号码证件类型□身份证□护照□军官证、士兵证□港澳台回乡证或台胞证□出生证□户口本联系地址联系电话电子邮箱被保险人现状□已痊愈□治疗中□身故□残疾□其他是否异地理赔□是□否索赔类型□意外身故□疾病身故□意外残疾□疾病残疾□重大疾病□意外医疗□住院医疗□住院津贴□其他事故详细经过：（保险事故发生具体时间、地点及经过）投保单位签章：被保险人是否有正在申请或已获其他保险公司、其他福利保障计划等其他途径的给付及补偿：□否□是（请详述）申请人姓名身份证号码与被保险人关系联系地址联系电话是否委托办理□是□否被委托人姓名联系电话被委托人身份□业务员（代码：营业区部）□家属□同事□朋友□律师□其他保险金领取方式：银行转帐（身故索赔的仅限受益人或合法继承人账户，其他索赔的仅限被保险人本人账户）开户银行户名帐号一、反保险欺诈提示：请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为：1.故意虚构保险标的;2.对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度;3.编造未曾发生的保险事故;4.故意造成财产损失的保险事故；5.故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚；尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,将会受到相应的刑事或行政处罚。本人声明已阅读并知晓《反保险欺诈提示》内容，保证理赔申请书上所填写的内容及本人提供的一切资料完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，百年人寿保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金。二、本人授权任何单位或个人均可向百年人寿保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。三、本人授权百年人寿保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户，并同意承担因非百年人寿保险股份有限公司导致转帐不成功的责任。四、本人全部个人资料，仅限于百年人寿保险股份有限公司其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。百年人寿及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。申请人签章：年月日以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。本公司现收到理赔申请材料如下：原件复印件原件复印件原件复印件□保单凭证（）份（）份□意外事故证明（）份（）份□居民死亡证明（）份（）份□事故者身份证明（）份（）份□代理人身份证明（）份（）份□丧葬、火化证明（）份（）份□处方（）份（）份□授权委托书（）份（）份□户口注销证明（）份（）份□医疗费结算明细表（）份（）份□医疗费收据（）份（）份□受益人身份证明（）份（）份□病历、出院小结（）份（）份□残疾鉴定报告（）份（）份□受益人关系证明（）份（）份□病理、血液X光报告（）份（）份□疾病诊断书（）份（）份□银行存折/银行卡（）份（）份注：对上述复印件，必要时本公司可要求提供原件。还需补充提供的证明材料：提交人签名：日期：公司签收人：日期：补充材料收到的时间及签收：理赔申请材料退件签收栏：签收人：日期：单证代码：FTX600501第一联：由百年人寿保险股份有限公司留存团体人身保险理赔申请书（山东专用）以下栏目请申请人填写：投保单位名称保单合同号码被保险人姓名性别年龄证件号码证件类型□身份证□护照□军官证、士兵证□港澳台回乡证或台胞证□出生证□户口本联系地址联系电话电子邮箱被保险人现状□已痊愈□治疗中□身故□残疾□其他是否异地理赔□是□否索赔类型□意外身故□疾病身故□意外残疾□疾病残疾□重大疾病□意外医疗□住院医疗□住院津贴□其他事故详细经过：（保险事故发生具体时间、地点及经过）投保单位签章：被保险人是否有正在申请或已获其他保险公司、其他福利保障计划等其他途径的给付及补偿：□否□是（请详述）申请人姓名身份证号码与被保险人关系联系地址联系电话是否委托办理□是□否被委托人姓名联系电话被委托人身份□业务员（代码：营业区部）□家属□同事□朋友□律师□其他保险金领取方式：银行转帐（身故索赔的仅限受益人或合法继承人账户，其他索赔的仅限被保险人本人账户）开户银行户名帐号一、反保险欺诈提示：请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为：1.故意虚构保险标的;2.对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度;3.编造未曾发生的保险事故;4.故意造成财产损失的保险事故；5.故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚；尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,将会受到相应的刑事或行政处罚。本人声明已阅读并知晓《反保险欺诈提示》内容，保证理赔申请书上所填写的内容及本人提供的一切资料完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，百年人寿保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金。二、本人授权任何单位或个人均可向百年人寿保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。三、本人授权百年人寿保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户，并同意承担因非百年人寿保险股份有限公司导致转帐不成功的责任。四、本人全部个人资料，仅限于百年人寿保险股份有限公司其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。百年人寿及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。申请人签章：年月日以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。本公司现收到理赔申请材料如下：原件复印件原件复印件原件复印件□保单凭证（）份（）份□意外事故证明（）份（）份□居民死亡证明（）份（）份□事故者身份证明（）份（）份□代理人身份证明（）份（）份□丧葬、火化证明（）份（）份□处方（）份（）份□授权委托书（）份（）份□户口注销证明（）份（）份□医疗费结算明细表（）份（）份□医疗费收据（）份（）份□受益人身份证明（）份（）份□病历、出院小结（）份（）份□残疾鉴定报告（）份（）份□受益人关系证明（）份（）份□病理、血液X光报告（）份（）份□疾病诊断书（）份（）份□银行存折/银行卡（）份（）份注：对上述复印件，必要时本公司可要求提供原件。还需补充提供的证明材料：提交人签名：日期：公司签收人：日期：补充材料收到的时间及签收：理赔申请材料退件签收栏：签收人：日期：单证代码：FTX600501第二联：由被保险人本人留存理赔须知为了能准确、高效、快捷地处理您提出的理赔申请，在填写并办理理赔申请时，请仔细阅读下列理赔须知：一、一般理赔流程指引二、理赔申请指引1、请用蓝、黑墨笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，如有遗漏，将会因退回补充填写而延误理赔时间；2、申请人为被保险人本人或其身故受益人；3、本理赔申请由申请人填写申请书，并提供理赔资料，交给投保单位统一代为办理，本申请书要求申请人、投保单位签章确认；4、如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请人资格不符，本公司将不予立案。三、理赔申请资料指引理赔申请所需资料申请人从下列资料提供者获取（1）保险单或保险凭证（保险合同的第一页复印件）投保人（2）被保险人身份证明（身份证、护照、军官证或户口本等复印件）被保险人（3）受益人身份证明（身份证、护照、军官证或户口本等复印件）受益人（4）被保险人残疾程度鉴定书保险公司指定或认可的残疾鉴定机构（5）出院小结、疾病诊断证明书、处方、病历及医疗费原始收据被保险人就诊的医疗机构（6）被保险人病历、病理、血液或淋巴检验报告被保险人就诊的医疗机构（7）被保险人医学死亡证明书居委会、卫生防疫站及其他法律上认可的机构（8）宣告死亡证明文件人民法院（9）被保险人户籍注销证明被保险人户籍所在派出所（10）公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料相关机构其中★身故保险金的申请：（1）（2）（3）（7）（8）（9）（10）★残疾保险金的申请：（1）（2）（4）（10）★意外医疗保险金的申请：（1）（2）（5）（6）（10）★重大疾病保险金的申请：（1）（2）（6）（10）★住院医疗保险金的申请：（1）（2）（5）（6）（10）申请不符合要求不予立案资料不齐全、填写有误赔款支付方式：转帐一般理赔完成时间：一般案件：10个工作日内疑难案件：30个工作日内服务方式：委托保险公司办理客户上门其他方式客户提出理赔申请审核保险公司理赔操作批单递送赔款给付提交理赔资料：理赔申请书其他理赔资料客户/受益人