CRRT的上下机流程

CRRT上下机的操作流程与护理病历分析32床，赵卫军，男性，43岁，湖南湘乡人，因外伤4小时入院，入院诊断：1.左股骨骨折并股动脉断裂，2.左腓骨骨折。患者于6月7日在急诊下行左股骨骨折外固定.神经血管探查+左小腿筋膜切开术，6月8日17:00出现脉搏快，尿少，21:30从5W转入ICU，6月9日抽血查肝肾功能，结果示：尿素：14.63mmol/L,肌肝：350.2umol/L,6月9日，患者24h尿量250ml，6月10日抽血查肝肾功能，结果示：尿素：29.12mmol/L,肌酐：512.1mmol/L,患者无尿。医生开医嘱：血液净化治疗Question此患者行CRRT的目的？你认为该患者最适合什么模式？我们在治疗过程中该注意什么？CRRT应该怎样去做?(主题)主题：CRRT上下机操作流程1.CRRT前的准备（导管、患者及用物的评估）2.管路的正确安装及预冲3.正确连接病人的方法4.CRRT过程监测及护理5.结束治疗（下机）的流程6.感染的预防及机器的保养.3.机器的保养一：CRRT前准备导管评估了解病情需明确的事项机器准备物品准备病人准备病人血管导管的评估按无菌操作规程消毒深静脉插管用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（3秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好了解病情原发病生命体征：血压、呼吸、心率、体温血凝指标生化指标：肝肾功能、电解质、血气容量指标：出入水量、CVP需明确的事项治疗模式稀释法置换液配方抗凝剂治疗时间平衡要求（超滤）二：仪器及相关用物评估与准备Aquarius仪器基本性能掌握开始配套安装-系统自检系统检测顺利结束，选择治疗方式：“CVVH”检测失败，阅读“Help”，纠正操作后，确认“Help”、“ErrorHelp”系统转至“Preparationmode”后，如需换另一个治疗方式，选择“Previous”返回前一个屏幕注意：系统检测前应确保取下各压力感应器盖子，回输夹放置正确位置安装管路、连接溶液袋按顺序装好压力感应器、泵管、加热旋管、排气壶、血液渗漏检测器、空气监测器、导管入安全夹凹槽安装滤器、连接管路过滤器放于中央夹上将过滤器与管路连接：进口通路（红色）在上，回流通路（蓝色）在下过滤管路连接于过滤器侧端口上部安装管路、连接溶液袋入口通路（红色端）连接空预冲袋，悬挂至左静脉杆回流通路（蓝色端）连接1LNS预冲液，悬挂在右静脉杆过滤导管连接空滤液收集袋，悬挂于过滤液称置换通路连接到置换液袋，悬挂于置换液称注：连接或更换各液袋时须把液袋置于治疗车上，此项操作须在腰部以上操作，再确保各夹子处于开放位置。抗凝准备如没有抗凝剂输入，选择“NoAnticoagulant”进入“Primingmode”如要输入抗凝剂，选择“PrepareSyringe”,按提示进行设置连接抗凝剂管路、置注射器于泵，确保紧密性利用多功能按钮预冲抗凝通路排气泡抗凝准备完成选择“GotoPriming”抗凝剂的连接如采用肝素抗凝，直接启动机器本身的泵如采用低分子肝素钠抗凝，在体外给如采用枸橼酸抗凝，我们该怎么连接？枸橼酸接动脉端/Ca接静脉端管路连接示意图管路连接对比百特：蓝色端接预充液红色端接空预充液金宝：蓝色端接废液袋红色端接预充液预冲管路预冲液的配置金宝机：NS2000ml+肝素钠50mg（半支）百特机：NS1000ml+肝素钠25mg（1/4支）预冲开始预冲前，需确认：•所有通路的夹子均为开放状态•至少有1LNS连接在回流（蓝色）通路上•空预冲袋连接在入口（红色）通路上整个预冲过程需要800ml盐水预冲-重新预冲预充完毕后如预冲不理想，需重新选择“Reprime”，按提示选择单一或多个通路预冲重新预冲自动/手动结束“Reprimecomplete”“Next”注：如要完整重新预冲，先确认预冲液足够，预冲－压力和管路夹测试先确保动脉端和静脉端都连接到同一液袋“Yes”确认管路夹闭测试预冲动脉端接袋无法倒流（只进不出），测试时需更换。肝素盐水泡管1:无肝素抗凝泡管20min2:循环泡管（再循环）“Gotoprogramming”（设置）Gotorecirculation”（再循环）“Gotoconnection”（连接）三：管路连接病人确保在治疗前把管路里的肝素盐水冲掉确保静脉壶充满液体“Gotoconnection”“Yes”（单/双连接）“连接动脉端到病人”“Startbloodpump“静脉端连接病人”“Starttreatment”注意：刚开始时血流速度50ml/h不宜过快程序－参数设置待循环稳定后正确设置治疗参数：•血流速度（治疗屏幕）－Bloodflow•时间－Time•脱水速度－Fluidlossrate•总脱水量/总置换量－Totalfluidloss/Substitution•后稀释泵速度－Postdilution•前稀释泵速度－Predilution•温度－Temperature治疗状态确认“Starttreatment”，血液泵、平衡系统启动/停止键LED闪烁，按压后，相应泵开始工作。治疗屏幕显示病人的主要参数：血流速度、总脱水量、置换液量、各种压力值及剩余时间。各种报警、提示显示于左下部分治疗状态治疗过程中，操作者有三种主要选择：“Gotoprogramming”(进入程序)－可转入参数的编程“More”－针对主要治疗屏幕提供补充信息“Options”(选项)－转入另五个补充信息及功能屏幕More“Filtratepressure”-过滤压“Prefiltratepressure”-过滤前压力“Temperature”-温度：排气壶的感应器检测得到“Predilutionvolume”-前稀释容量“Postdilutionvolume”-后稀释容量“Bloodpumpvolume”-血液泵容量“Timetobagchange”-溶液袋更换“Elapsedtime”-已完成时间Options打开选项屏幕，主要有五个选项：“History”-历史：储存最后三次治疗参数，“1”为当前“Recirculation”-再循环“Endtreatment”-结束治疗“Changesyringe”-更换注射器：还可关闭/启动抗凝治疗“Changetherapy”-更改治疗方式：需更改连接方式，将重新检查程序参数、总量清零；按平衡启动建开始治疗。四.治疗过程中监测及护理（1）常规观察与护理（2）液体的管理严密观察生命体征密切监测及时发现及时处理疗效观察常规观察与护理观察、记录神志、生命体征、CVP、A.V压力.跨膜压等。保持管路通畅：妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等，并在可视范围；观察血液管路、滤器有无覆盖层、颜色是否有变化，保持穿刺肢体的良好体位，保证充足的血流量。(常巡视）当我们使用枸橼酸抗凝时，要确保动脉端的三通的紧密性紧密无抗凝剂使用的护理无肝素透析时，每30’-60’冲洗体外循环管路一次血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度。各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况定时监测凝血时间抗凝使用的护理准确给予肝素的用量（预充.首剂量及维持量观察病人全身皮肤有无出血点，是否有内脏出血，大便的颜色，引流液情况，使用呼吸机病人的气道分泌物的性质。冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。什么情况出现凝血征兆跨膜压进行性升高静脉壶的滤网血凝块形成或手感发硬滤器纤维颜色变深管路内血液分层液面出现泡沫观察滤器两端盖内的血液分布不均匀监测血电解质和出入水量定时监测严格查对疗效观察及时沟通随时调整五：结束治疗－时机何时结束治疗？目标完成：时间/脱水量选择“Options”“Endtreatment”通路、滤器内严重覆盖层/凝血，压力增高频繁报警：需立即结束治结束治疗1.调低治疗参数，并认真登记治疗后参数。2“AccessDisconnection”(A端连接生理盐水）。3.打开盐水通路（冲管通路）。4.启动血液泵键，使管路中血液回流病人体内。结束治疗－断开连接5.回输过程顺利结束后，“Next”6.将回流通路与病人端断开，确保病人端夹7.从系统中拆除所有管路。（分别处置医疗垃圾）结束治疗使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液,再使用5ml注射器抽取浓肝素盐水2ml分别注入留置管A.V端内.最后以无菌肝素帽旋紧A.V端口,以无菌纱布包裹备用（必要时更换血滤置管处贴膜）嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.整理并完善好护理记录上机的时间、患者生命体征的记录上机过程中突发情况根据监测电解质的结果，调整抗凝剂的量各压力值的监测准确记录患者的脱水量，抗凝剂及相关数据观察、护理四:预防感染严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感染的发生。开管、封管严格执行无菌技术操作，尽量保持整个管路的密闭。每次更换置换液时应仔细，检查液袋有无破损，液体有无混浊，要认真消毒连接口，减少致热源反应的发生。导管口局部敷料应保持清洁干燥，每天更换。潮湿、污染时要及时予以换药，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿、及全身反应如发热、寒战等。在CRRT结束后用无菌肝素帽封口，以无菌纱布完全覆盖固定置管口及导管，防止滑脱。(五).机器的保养机身和轮子底座可用湿的软布清洁可用医疗设备表面清水机器表面（感染患者除外）只能用清水擦显示屏棉签擦拭压力感应器、漏血探测器、气泡监测器、如有污垢可蘸清水擦拭，然后用干棉签擦干抗凝泵底座注意不要进盐水，容易导致探测开关不能正常弹出（已经不能正常使用）小心推动，尽量减少机器的震动，以防损坏电路元件劳而有获----提醒医生开医瞩切记要及时提醒医生开医嘱，根据医嘱合理收费总结:掌握（CRRT的上下机操作流程）导管及患者的评估-----仪器及用物的准备-----管路的安装------预冲---连接病人--治疗过程中监测和护理------结束治疗（下机）-----护理记录单的完善-----预防感染------机器的保养謝謝!