过敏性结膜炎的诊疗原则及病例分享

过敏性角结膜炎病例分析及诊疗原则病例一一个35岁的女性，主诉：眼红、痒涩，伴轻度眼睑及结膜水肿已5天，你应该考虑是什么眼病？简单病史及用药史患病后曾按“干眼”诊断进行治疗，使用人工泪液滴眼虽然症状有所缓解，但仍解除不了揉眼的冲动无眼部外伤、手术和佩戴角膜接触镜史除人工泪液外，近4周未使用过其它药物既往史：近年来曾有类似眼病发作史家族史：父亲患有过敏性鼻炎检查双眼中度结膜充血未见睑结膜滤泡和乳头角膜无病变，FL（－）有少量清稀分泌物轻度眼睑及结膜水肿未触及耳前淋巴结肿大以“红眼”为主诉的结膜炎有哪几种？急性细菌性结膜炎急性病毒性角膜炎沙眼性结膜炎干眼过敏性结膜炎红眼鉴别诊断中的三个金标准如果眼痒如果眼睛灼热感如果眼粘可能是过敏可能是干眼是细菌性结膜炎AbelsonMB.SurvOphthalmol.1993;38(Suppl):115-132.干眼本患者•红眼伴干涩或烧灼感眼红伴痒、涩感•粘丝状分泌物、SPK（＋）水样分泌物、SPK（－）•充血多发生于睑裂区发生于全结膜首先需要鉴别的是干眼粘丝状分泌物SPK泪膜碎屑和黏液泪河弯曲面变窄如何与沙眼鉴别诊断？沙眼本患者•分泌物黏液脓性清稀•淋巴结压痛有无•结膜反应滤泡、乳头、瘢痕无Herbert小凹血管翳如何与细菌、病毒性结膜炎鉴别诊断？分泌物（Discharge）耳前淋巴结（Pre-auricularnode）结膜反应（Conjunctivalresponse）分泌物细菌性结膜炎病毒性结膜炎本患者脓性浆液/透明清稀结膜反应：乳头、滤泡•细菌性结膜炎乳头•病毒性结膜炎滤泡•本患者无局部淋巴组织增生直径0.5～2mm结膜上皮细胞增生耳前淋巴结压痛或肿大细菌性结膜炎没有病毒性结膜炎有本患者没有耳前淋巴结颈部淋巴结角膜耳侧颞侧本病例诊断为急性过敏性结膜炎的主要依据急性发病、有复发病史眼部痒、涩，症状重于体征中度结膜充血，角膜（－）轻度眼睑及结膜水肿分泌物清稀父亲有过敏性鼻炎史本患者除有眼痒外，还有干涩感；使用人工泪液滴眼可暂时缓解症状，因此，做了下列两项检查，进一步证实确有干眼存在泪膜镜（DR-1）4级泪河线＜0.5mm初步诊断为：双眼急性过敏性结膜炎合并干眼需要进一步讨论的问题1、本患者是急性过敏性结膜炎的哪种类型（PAC、SAC）？2、为什么急性过敏性结膜炎可合并干眼发生？季节性（SAC）和常年性（PAC）过敏结膜炎的鉴别诊断相同点相同的发病机制（都是介质性而不是细胞性疾病）高致敏性鉴别点•SAC比PAC更常见•变应原有差异•发病季节有差异•SAC伴有高度充血结膜或眼脸水肿•PAC通常伴有轻到中度结膜充血季节性过敏性结膜炎常年性过敏性结膜炎本例患者属于常年性过敏性结膜炎（PAC）有特定的过敏原（追问病史家中有宠物并有宠物过敏史）急性发病，常年发作双眼中度结膜充血伴眼痒双眼轻度眼睑及结膜水肿过敏性结膜炎合并干眼发生的机制过敏性结膜炎合并干眼的发病率高达62.5％～83.％（DogruM.JpnJOphthalmol，1999，43：53），•过敏性结膜炎→嗜酸性粒细胞活化、炎性因子释放→杯状细胞数量↑→黏液分泌↑→泪膜稳定性↓→干眼•全身、局部应用抗过敏药物→加重干眼•干眼无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子→增加过敏•干眼→眼表损害→刺激三叉神经→神经肽分泌旺盛→容易引起眼表过敏反应两者互为因果关系，相互影响，相互促进病例二男性、13岁，主诉：春夏季眼红、奇痒已5年，近来伴畏光、视力模糊和眼睑增厚。你应该考虑是什么眼病？简单病史及用药史间断性轻中度眼痒症状常年存在，春夏季加重时奇痒伴有眼周皮肤瘙痒局部使用过色甘酸钠及多种抗菌药、抗病毒药等滴眼液治疗，效果均不明显无眼部外伤、手术及佩戴角膜接触镜史父亲及夲人有过敏性皮炎病史检查睑结膜充血、水肿，巨大乳头增生、乳头间有黏性分泌物，穹窿变浅角膜缘肥厚呈胶样结节隆起，眼睑肥厚、合并轻度外翻未触及耳前淋巴结肿大，检查荧光素染色：双眼角膜有弥漫性点状着染，右眼有盾性溃疡上睑结膜刮片检查（Giemsa染色）：发现嗜酸性粒细胞本病例应该诊断为什么眼病？晚期沙眼？药物过敏性结角膜炎？春季性结角膜炎？特应性角结膜炎？巨乳头性结膜炎？如何与晚期沙眼鉴别诊断？沙眼本患者•眼痒及眼周瘙痒无或偶见奇痒•分泌物较多黏液脓性少量黏液性•耳前淋巴结压痛有无•本病例反复发作，结膜乳头增生，眼睑外翻，穹窿变浅，结膜刮片嗜酸性粒细胞增多，首先应与晚期沙眼鉴别•晚期沙眼多发生于成年人，以结膜瘢痕及角膜血管翳为主要体征上睑结膜瘢痕形成如何与药物过敏性结膜炎鉴别？•本病例有长期局部使用多种滴眼液病史，眼痒、眼红，乳头增生，角膜上皮损，畏光、视力模糊等症状和体征，应与一般过敏性结膜炎鉴别•主要鉴别：药物性过敏性结膜炎点眼数秒或数分后出现结膜充血、水肿，眼脸皮肤荨麻疹和血管神经性水肿更为明显，停止使用药物后症状、体征很快缓解根据症状和体征，分泌物、结膜反应及耳前淋巴结有无压痛等特征，可排除晚期沙眼外，还可排出细菌性、病毒性结角膜炎的诊断。本患者有眼红、奇痒及特应性疾病家族史，按照红眼鉴别诊断的金标准，应考虑过敏性结角膜炎的诊断。过敏性角结膜炎临床上有五种类型，本病例应该诊断为哪种类型？过敏性结膜炎的临床类型急性过敏性结膜炎（90％～95％）主要是由IgE介导的I型变态反应所引起季节性过敏性结膜炎（SAC）对视力无影响常年性过敏性结膜炎（PAC）对视力无影响慢性过敏性结角膜炎（10％～5％）除Ⅰ型变态反应外，还有Ⅳ型变态反应参与春季性结角膜炎（VKC）对视力有严重影响特应性结角膜炎（AKC）对视力有严重影响巨乳头性结角膜炎（GPC）对视力无影响过敏性结膜炎的发病机制急性：发生很快，过敏原与其特异性IgE结合，导致肥大慢性：发生较慢，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞负责该相反应胞释放炎性介质慢性过敏性性角结膜炎的鉴别年龄儿童-青年老年无差别性别男＞女无差别无差别病程慢性发病时间春季全年全年受累结膜上睑下睑较重上睑角膜盾性溃疡持待上皮缺损无新生血管罕见常见无视力损害无或少见常有无除去相关因素明显减轻和消除VKCAKCGPC自限性青春期自行缓解过敏性角结膜炎的鉴别（结膜）脸结膜急性充血、水肿（轻），水样分泌物（A）铺路石样乳头增生乳头之间有黏性分泌物（B）脸结膜慢性充血、水肿，上皮下纤维组织增生，穹窿部缩短（C）均匀地葡萄状乳头增生（多发生于异物接触处）（D）BCDVKCAKCGPCSAC、PACA过敏性角结膜炎的鉴别（角膜）无角膜病变或少量SPK（A）PEE、SPK、盾形溃疡（B）反复发作，常合并感染，角膜混浊、新生血管增生（C）一般无角膜病变发生（D）SAC、PACVKCAKCGPCABCD男性、儿童，反复发作，病程5年春夏季节性发作明显症状：奇痒和畏光，异物感、黏性分泌物体征：乳头增生、胶样隆起、盾形溃疡父亲及夲人有过敏性皮炎病史刮片显示有嗜酸粒细胞本病例诊断VKC的主要依据根据病史和检查，本病诊断相对简单诊断：双眼重症春季性角结膜炎（药物过敏可能是其中一个原因，真正过敏原尚不清楚）慢性变应性结膜炎角的治疗选择避免接触变应原，冷敷和人工泪液点眼局部首选双向药物奥洛他汀（帕坦洛）滴眼重症者可采用局部糖皮质激素短期、大剂量冲击治疗（0.1％地塞米松或1％磷酸泼尼松龙点眼1周，8次/天）症状控制后减量至停药同时加用双效作用药物帕坦洛维持疗效对于持续存在的重症或耐药性的患者使用2％环孢素（CsA）或0.1％他克莫司（FK506）局部滴眼以减少糖皮质激素的用量本患者的治疗和预防•改善环境，局部冷敷•停止使用各种眼用制剂•尽量避免揉擦眼晴，泪然每天4次点眼•1％泼尼松龙短期冲击疗法（4次／d×2d；2次／d×2d；1次／d×3d），以后改为双效药帕坦洛2次／日，睡前眼内及眼周涂典必殊眼膏1次治疗结果初诊时检查治疗后检查讨论发病机制临床征特防治原则药物选择一、发病机制致敏原免疫球蛋白E（lgE）小颗粒（包含已形成的炎性介质）肥大细胞其它新形成的炎性介质神经致敏组织充血、水肿疼痛感增强花生四烯酸血小板激活因子组胺眼痒、眼红、水肿蛋白酶白介素组织充血、水肿化学趋化因子嗜酸细胞聚集组织损伤Ｉ型过敏反应的产生的机制IV型变态反应发病机制肥大细胞（mastcell，MC）MC是体内过敏反应的初级细胞结膜基质大约有5千万个MC，随着过敏反应严重程度的增加，其数目增加并不断向结膜表面移动。MC表面有IgE高亲和力受体Fc，在过敏原作用下，抗原-抗体反应导致脱颗粒释放合成的炎性介质介质和组胺组胺是最主要的炎性介质，导致80％以上过敏症状和体征的产生释放的组胺只有与组胺受体结合，才能产生生物效应。眼表过敏起主要作用的是组胺H1受体，该受体主要分布在感觉神经末梢血管平滑肌及血管内皮预先合成介质（暴露于过敏原时立即释放）•组胺•缓激肽、类胰蛋白酶•嗜酸性粒细胞趋化因子•嗜中性粒细胞趋化因子新合成介质（大约需要8～24小时）•前列腺素•白三稀•血小板活化因子主要变应原－季节性（特定季节出现）草本植物、木本植物、豚草、花粉颗粒真菌孢子等－常年性（常年存在于环境中）户内尘螨、宠物毛皮、药物化妆品等季节性过敏性结膜炎1号过敏原早春，树木花粉占有优势，随着时间的前移，青草花粉逐渐占有优势（豚草目前已分布在东北、华北、华东、华中地区的15个省市）全球普遍存在的过敏原：花粉颗粒常年过敏性结膜炎的1号过敏原☆占过敏原的70％～80％☆公寓相对常温和湿度，增加了接触尘螨的机会☆尘螨10～24μ，1克灰尘＝240000颗粒•全球普遍存在的过敏原：户内尘螨过敏与环境最近发表在《Time》周刊上的研究表明，发达国家的儿童，由于过分重视环境清洁，经常呆在低尘的室内那些带有过滤功能的空气装置让他们较少接触空气中的灰尘和其它杂物，因此他们体内的抗过敏能力无法正常发挥，一旦到了新的环境中，抗过敏的能力就显得格外脆弱，如果他们还有过敏遗传的话，发病率会出奇的高。二、临床特征季节性过敏性结膜炎（SAC）（seasonalallergicconjunctivitis）多始发于儿童期，青春期后逐渐消失，其中50％在18～35岁时再次复发，男女比例相近双眼发病，季节性明显（春季多见）接触变应原迅速出现眼痒及结膜充血等症状脱离变应原后很快消失，可反复发作急性期分泌物稀而清，很少出现角膜病变常伴有过敏性鼻炎、哮喘等变应性疾病皮肤试验（+）、刮片中嗜酸性粒细胞少见症状：主要是眼痒（有揉眼冲动），其它包括流泪（水样分泌物）、烧灼感、眼及眼脸肿胀感体征：结膜高度粉红色充血（血管扩张）、水肿（毛细血管小静脉渗透性改变）或眼脸水肿季节性过敏性结膜炎的临床表现常年性过敏性结膜炎（PAC）（perennialallergicconjunctivitis）PAC和SAC具有相同的发病机制，变应原有明显差异双眼发病，常年发作，季节性加重轻至中等度眼痒、流泪、畏光及烧灼感结膜改变表现为乳头性结膜炎角膜可出现一过性SPK等体征症状和体征（结膜水肿、充血）较SAC轻持续时间较长，常伴有过敏性鼻炎发生常年性过敏性结膜炎的临床表现眼睑皮肤肿胀睑结膜血管扩张、滤泡形成轻到中度充血、水肿特应性角结膜炎（AKC）（atopickeratoconjunctivitis）较少见也是较严重的过敏性结角膜炎，被认为是成人VKC的变异型多发于30～50岁男性患者，双眼慢性发病季节性发作不明显，病程迁延（比VKC长）下睑乳头增生比上睑更常见，严重时下穹窿结膜收缩、瘢痕形成，角膜可发生瘢痕及深层新生血管生长常伴有全身或眼部特应性疾病，如特应性皮炎、白内障、圆锥角膜、视网膜脱离等特应性角结膜炎的临床表现上皮下纤维化，穹窿变浅眼睑皮肤苔癣化周围胶样增生，新生血管主要症状是痒，其次是水样、浆液性分泌物，眼红、疼痛AKC伴发特应性眼部疾病全白内障前囊下多角形混浊视网膜、睫状体病变特应性圆锥角膜•6.7％～16.2％的患者发生圆