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第三章麻醉前准备与麻醉前用药AnaesthesiapreparationandappliesdrugsAnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity目录第一节麻醉前准备的目的和任务第二节病人体格与精神方面的准备第三节麻醉选择的原则第四节麻醉前用药第五节麻醉设备的准备与检查第六节病人入手术室后的复核课后思考题Goalanddutyofanaesthesiaprepares麻醉前准备的目的和任务麻醉前准备的目的是:使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态,以增强病人对麻醉和手术的耐受能力,提高病人在麻醉中的安全性,避免麻醉意外的发生,减少麻醉后的并发症。Goalanddutyofanaesthesiaprepares麻醉前准备的任务包括:①做好病人体格和精神方面的准备,这是首要的任务;②给予病人恰当的麻醉前用药;③做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品(包括急救药品)等的准备。Anaesthesiaprepares病人体格与精神方面的准备一、体格方面的准备1、改善病人的营养状况2、纠正紊乱的生理功能与治疗并发症3、及时停用在术前应停用的药物4、严格执行临麻醉前的禁食、禁饮5、其他的一般准备如对于某种手术体位的适应性锻炼,肠道和膀胱的准备等。Anaesthesiaprepares6、对急症手术病人,在不耽误手术治疗的前提下,亦应抓紧时间作较充分的准备。对于胃饱满而又需作全麻的病人,一般采用“清醒气管插管”的方法来主动地控制呼吸道,保证其免受呕吐物的侵犯。如考虑作快速诱导气管插管,则需有助手的妥善配合,将环状软骨压向食管。Anaesthesiaprepares精神方面的准备应着重解除病人及其家属对麻醉和手术的恐惧、顾虑和增强病人的信心上。应尊重病人的人格权和知情权,尽量满足病人对麻醉方面提出的要求。对某些严重病情如癌症扩散等,估计病人心理上难于承受,或家属不愿病人自己知道,应在知情同意书上注明,病人家属及麻醉医师均应签字。Eclecticprincipleofanesthesia麻醉选择的原则总的原则是要在能满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物,但在有些危重病人却只能在麻醉允许的前提下进行最简单的手术。Eclecticprincipleofanesthesia一、病人的情况病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并存症及其严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等。Eclecticprincipleofanesthesia二、手术方面手术方面的考虑包括手术部位、手术方式、术者的特殊要求与技术水平等。Eclecticprincipleofanesthesia三、麻醉方面麻醉方面的考虑包括麻醉者的业务水平、经验或习惯,麻醉设备和药品方面的条件等。如果超越麻醉者的学识和技术水平或受到设备与药品方面的限制,则理论上最适宜于该病人的方法也只是一名空话。Eclecticprincipleofanesthesia麻醉医师应根据多方面的因素来选择最合适的麻醉方法和药物,在这方面没有硬性的规定可循。Eclecticprincipleofanesthesia麻醉不良事件大都与低血容量(hypo-volemia)、低氧(hypoxia)、低血压(hypo-tension)、通气不足(hypoventilation)、准备不足(inadequatepreparation)、观察不细(inadequateobservation)、对危象处理不当(inadequatecrisismanag-ement)、气道梗阻(airwaybostru-ction)、用药过量(overdose)或误吸(aspiration)有关。Anaesthesiaappliesdrugs麻醉前用药一、麻醉前用药的目的1、使病人情绪安定、合作,减少恐惧,解除焦虑,产生必要的遗忘(amnesia)2、减少某些麻醉药的副作用3、调整自主神经功能,消除或减弱一些不利的神经反射活动4、缓解术前疼痛Anaesthesiaappliesdrugs二、常用药物(一)镇静安定药镇静安定药(tranguillizers,sedatives)包括:苯二氮卓类、丁酰苯类及吩噻嗪类Anaesthesiaappliesdrugs1、苯二氮卓类:均具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松驰作用,有顺行性遗忘作用。对呼吸循环影响轻微,但剂量过大或注速过快可引起明显呼吸、循环抑制。剂量偏大时偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反应。Anaesthesiaappliesdrugs(1)地西泮(diazepam):成人5~10mg或0.1~0.15mg/kg于诱导前1小时口服,不宜肌注。(2)氟硝西泮(flunitrazepam):成人1~2mg于诱导前1小时口服。(3)咪达唑仑(midazolam)0.05~0.1mg/kg于诱导前半小时肌内注射。Anaesthesiaappliesdrugs2、丁酰苯类(butyrophenones):具有较强的镇静、安定、解焦虑和制吐作用。对心肌收缩力无影响,但有轻度的α-肾上腺素受体阻滞作用,静脉用药时可致轻度血压下降,在低血容量者则降压显著。可出现锥体外系症状。Anaesthesiaappliesdrugs氟哌利多(droperidol),作麻醉前用药时,成人一般用2.5~5mg肌注。过去曾将氟哌利多与芬太尼按50:1的比例混合组成神经安定镇痛液,称为“氟芬合剂”,商品名英诺佛(Innovar)。由于芬太尼作用时间短,现主张两药分开应用。Anaesthesiaappliesdrugs3、吩噻嗪类(phenothiazines)异丙嗪(promethazine),商品名非那根(Phenergan)。取其有较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用。成人剂量为25~50mg于麻醉前lh肌注,一般用25mg。少数病人用药后可出现谵妄。如将异丙嗪与哌替啶配成合液使用,习称度非合剂。Anaesthesiaappliesdrugs(二)催眠药催眠药(hypnotics)主要为巴比妥类药(barbiturates),这类药有镇静、催眠、抗惊厥的作用。常用于预防局麻药的毒性反应。Anaesthesiaappliesdrugs常用的有苯巴比妥(phenobarbital)、戊巴比妥(pentobarbital)、司可巴比妥(secobarbital)等多种。巴比妥类药过去用于防止局麻药中毒的地位已渐被苯二氮卓类药代替。现仍使用巴比妥类药者多以苯巴比妥钠1~2mg/kg于术前1小时肌注。Anaesthesiaappliesdrugs(三)麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药(narcoticanalgesics,narcotics)也称中枢镇痛药,常称之为阿片类药(opiates)。有较强的镇痛作用,有的还有明显的镇静作用;与全身麻醉药有协同作用,也可作为辅助药改善其他麻醉的效果,或用于术后镇痛。Anaesthesiaappliesdrugs其缺点是可引起血压下降和呼吸抑制,有时还出现恶心、呕吐。呼吸抑制的程度与剂量有关,低血容量、衰弱、老年病人血压下降较为显著。Anaesthesiaappliesdrugs用于麻醉前用药者均为阿片受体激动药,常用的药物为:1、吗啡(morphine)一般0.lmg/kg于麻醉前1小时肌注。用于心脏瓣膜病人建议用0.05~0.07mg/kg。Anaesthesiaappliesdrugs2、哌替啶(pethidine)或称度冷丁(dolantin)常用剂量为0.6~1.2mg/kg,一般用lmg/kg于麻醉前1小时肌注。3、美沙酮(methadone)与前二药相比,此药应用较少。成人可用2.5~5mg或按0.035mg/kg于麻醉前1小时肌注。Anaesthesiaappliesdrugs(四)抗胆碱药麻醉前用药的抗胆碱药(anticholi-nergics)均为M-胆碱受体阻滞药。能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体,抑制多种平滑肌,抑制多种腺体分泌,抑制迷走神经反射。Anaesthesiaappliesdrugs由于不少麻醉药都不引起呼吸道内腺体和唾液腺的分泌增加,故不认为抗胆碱药是各种麻醉时均不可缺的药物,应该根据具体情况选用,很多情况下是根据其有对抗迷走神经的过度兴奋作用而应用的。Anaesthesiaappliesdrugs常用药有阿托品和东莨菪碱。在扩瞳、抑制腺体分泌和中枢性镇静作用几方面,东莨菪碱(scopolamine,hyoscine)的作用均强于阿托品(atropine);在抑制迷走神经的作用方面,则阿托品远强于东莨菪碱。在心脏病病人需用抗胆碱药时一般均用东莨菪碱而不用阿托品。Anaesthesiaappliesdrugs两药均忌用于青光眼病人,东莨菪碱尤甚;如在某些特殊情况下必须用阿托品时,可先在病人结合膜囊内滴入毛果芸香碱(pilocarpine),然后再静脉注入很小量阿托品。Anaesthesiaappliesdrugs格隆溴铵(glycopyrroniumbromideorglycopyrrolate)又名胃长宁,亦可用于麻醉前给药。其有效作用时间较阿托品长3~4倍。剂量为4~8μg/kg于麻醉前1小时肌注,亦可酌用低于4μg/kg的剂量。anaesthesiaappliesdrugs盐酸戊乙奎醚(periehyclidinehydrochlo-ride)对M胆碱受体和N胆碱受体均有作用,其中枢和外周抗胆碱作用均明显强于阿托品,对M胆碱受体的亚型(M1,M2,M3)有明显的选择性,即主要选择作用于M1、M3受体,而对M2受体作用较弱或不明显。Anaesthesiaappliesdrugs由于这种选择性,在人体具有中枢镇静作用,对心脏无明显影响,不出现心率增快,也不出现用药后尿潴留,肠麻痹等不良反应。其消除半衰期(t1/2β)为10.34±1.22h,明显长于阿托品的4.20±0.8h;其廓清率(CL)则约为阿托品的1/7,为6.29±0.68L/h。其代谢产物无药理活性,主要经尿、胆汁排出。Anaesthesiaappliesdrugs肌注后吸收很快,2分钟后血中即可检出,10分钟血药浓度达较高水平,20~30分钟达峰值。作为麻醉前用药时,特别适用于需避免心率增快者(如甲状腺功能亢进、心功能不全、心房颤动、心房扑动、二尖瓣狭窄等)、小儿、老年人或估计术时较长的手术病人。Anaesthesiaappliesdrugs临床推荐剂量为:①成人0.5~lmg,肌内注射;②小儿,每次0.Olmg~0.02mg/kg。本药还用可于救治有机磷毒物中毒,救治感染性休克,治疗急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、消化系统疾病等。Anaesthesiaappliesdrugs(五)H2-组胺受体拮抗药本类药为可逆性、竞争性H2组胺受体拮抗剂。能抑制组胺、胃泌素和M-胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌,使胃液量及胃液中[H+]下降。一般不作常规用药,主要用于术前准备不足有胃返流危险的病人和临产妇。可减少发生返流和误吸的危险以及误吸的严重程度。Anaesthesiaappliesdrugs现临床应用的有西米替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine),法莫替丁(famotidine)和尼扎替丁(nizatidine)。雷尼替丁和尼扎替丁抑制胃酸分泌的作用比西米替丁强4~10倍,法莫替丁则比西米替丁强20~50倍。Anaesthesiaappliesdrugs西米替丁有抑制细胞色素P-450的作用。干扰药物在肝中的代谢,使地西泮、咪达唑仑、苯妥英钠、普萘洛尔、茶碱、华法林等的药效增强。雷尼替丁的这一作用较弱,法莫替丁和尼扎替丁则无此影响。西米替丁还降低肝血流使药物经肝的排除减慢。偶可出现精神错乱等副作用。Anaesthesiaappliesdrugs西米替丁口服量成人为400mg,静脉滴注为200mg。雷尼替丁口服量150mg(或300mg),肌注或静脉滴注量50mg(或
本文标题:第三章麻醉前准备与麻醉前用药
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