祁县洁源天然气有限公司第二加气站“6.13”低温绝热气瓶较大爆炸事故调查报告

祁县洁源天然气有限公司第二加气站“6.13”低温绝热气瓶较大爆炸事故调查报告2016年6月13日17时40分，祁县洁源天然气有限公司第二加气站（以下简称洁源二站）在给祁县聚丰玻璃制品有限公司充装过液氧的低温绝热气瓶充装液化天然气时发生爆炸，事故共造成3人死亡，直接经济损失149.92万元。6月13日至14日，市委书记胡玉亭（时任市长）、畅志仁常务副市长、任忠副市长分别深入事故现场,详细了解事故情况,现场指导调查处理及善后工作。要求采取有效措施,防止次生灾害发生；深刻汲取事故教训,举一反三,迅速开展加气站及相关领域安全大检查,切实消除安全隐患；做好善后稳定工作，彻底查明事故原因,严格追责问责,依法依规处理。6月14日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市政府批准，成立了祁县洁源天然气有限公司第二加气站“6.13”低温绝热气瓶较大爆炸事故调查组。调查组由市安监局牵头，市监察局、总工会、公安局、规管局、交通局、质监局、消防支队及祁县人民政府为成员单位，全面负责事故调查工作。同时邀请市检察院派员参加，并聘请燃气、安全、消防、质监等方面的专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、专家论证、谈话询问、查阅资料，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，确定了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范措施和建议。调查认定：祁县洁源天然气有限公司第二加气站“6.13”低温绝热气瓶爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。一、基本情况（一）企业基本概况1.洁源二站洁源二站位于祁县东观镇马家堡村108国道北侧，属于祁县洁源天然气有限公司全资分公司，2013年6月开始建设，2013年9月开始运营，营业执照负责人为梁栋，实际负责人为李波，主要经销液化天然气。企业资质及许可情况如下：(1)发改备案情况：2013年7月14日，山西省发改委下发《关于同意祁县马家堡液化和压缩天然气加气合建站项目开展前期工作的函》（晋发改地区函﹝2013﹞1017号），同意洁源二站开展项目前期工作。2015年12月3日，祁县发改局下发《关于祁县洁源天然气有限公司新建第二加气站项目备案的通知》（祁发改备字[2015]175号），明确项目符合国家产业政策和《山西省企业投资项目备案暂行办法》，予以备案。(2)土地手续情况：2014年7月31日，取得祁县国土局发放的《建设用地批准书》（祁县[2014]字第45号），批准用地面积2198.46平方米，土地所有权性质：国有，土地取得方式：出让。2016年3月22日，取得了祁县国土局颁发的《国有土地使用证》〔祁国用（2016）第GJ011号〕，明确使用权类型为出让，取得价格为71.2万元，使用权面积2198.45平方米。(3)规划手续情况：2016年5月31日，取得祁县规划局颁发的围堰项目《建设工程规划许可证》（建字第140727201600018号补）。2016年5月31日，取得祁县规划局发放的加气站罩棚《山西省城市临时建设规划许可证》（编号：2016005），明确罩棚使用时间从2016年5月31日起至2018年5月30日止。(4)特种设备情况：2013年8月、9月、11月，分别取得了晋中市特种设备监督检验所出具的《压力管道安装安全质量监督报告》（报告编号：GDAZ20130061）、低温潜液泵泵池《压力容器安装检验报告》（报告编号为YRA20130718）和液化天然气储罐《压力容器安装检验报告》（报告编号为YRA20130719）；2015年3月、5月、9月分别取得晋中市质监局颁发的《中华人民共和国特种设备使用登记证》（液化天然气储罐）（编号：容晋KQX0304）、《中华人民共和国特种设备使用登记证》（低温潜液泵泵池）（编号：容晋KQX0264）及《中华人民共和国特种设备使用登记证》（压力管道）[编号：管GC晋K0215(15)]。(5)营业执照情况：2014年3月28日，在祁县工商局注册登记（营业执照注册号140727300001100），营业有效期至2014年6月30日；2015年3月20日，第一次变更登记（营业执照注册号140727300001100），营业期限为长期；2016年5月5日，第二次变更登记（统一社会信用代码911407270962474296），营业期限为长期。(6)地震手续情况：2014年6月11日，祁县地震局出具《关于祁县洁源天然气有限公司工程场地抗震设防要求的批复》（祁震防字【2014】024号），要求洁源二站参照山西省地震灾害研究所出具的地震安全性评价报告提供的参数进行设计、施工。(7)环保手续情况：2014年10月14日，晋中市环保局出具《关于祁县洁源天然气有限公司第二加气站项目环境影响报告表的批复》（市环函[2014]257号），指出该项目未批已建成投入运行，属未批先建。(8)经营准入情况：2016年1月18日，取得晋中市规划和城市管理局发放的《燃气经营许可证》（许可证编号：晋201606030004J），许可证有效期为2016年1月18日起至2016年7月17日止。(9)防雷手续情况：2016年5月20日，取得了祁县防雷设施检测站发放的《山西省晋中市防雷设施安全检测合格证》（档案编号JC2016-050006）。综上所述，洁源二站建设和运营前未办理任何行政许可和证照，属非法建设、非法运营。2013年7月14日至2016年5月31日期间，陆续补办了一些许可和证照，截至“6.13”事故发生时，洁源二站未办理建设工程消防设计审核及验收、《气瓶充装许可证》，仍属违法运营。2.祁县洁源天然气有限公司祁县洁源天然气有限公司位于祁县新建北路165号，成立于2003年10月21日，营业执照注册号140727100000014，类型为有限责任公司，注册资本11000万元，法人代表李杰诚，经营范围：经销压缩天然气、液化天然气；安装、销售车用气瓶等。祁县洁源天然气有限公司于2016年4月29日取得晋中市规划和城市管理局发放的《燃气经营许可证》（许可证编号：晋201606030021G）。3.祁县聚丰玻璃制品有限公司祁县聚丰玻璃制品有限公司位于贾令镇塔寺村村南，成立于2016年1月11日，注册号：140727060015268，统一社会信用代码：91140727MAOGRYP00C，注册资本20万元，法人代表冯晓林，负责人渠彪，企业人数10人，经营范围：生产、销售玻璃制品。（二）死亡人员情况1．冯磊，男，1984年12月28日出生，祁县聚丰玻璃制品有限公司工作人员，“6.13”事故发生时系晋J72907面包车司乘人员。2．渠彪，男，1974年6月13日出生，祁县聚丰玻璃制品有限公司负责人，“6.13”事故发生时系晋J72907面包车司乘人员。3．孟志毅，男，1979年2月9日出生，洁源二站工作人员，“6.13”事故发生时给晋J72907面包车拖载的低温绝热气瓶充装液化天然气。（三）晋J72907车辆情况晋J72907机动车所有人：李云风，中文品牌五菱牌，车辆类型为小型面包车，初次登记日期：2006年5月15日，检验有效期止：2017年5月31日，保险终止日期：2016年11月29日，车辆使用性质：非营运，机动车状态：正常。根据事故监控视频和现场勘查，“6.13”事故发生时该车尾部有一个改造的金属牵引装置，通过牵引杆与装有低温绝热气瓶的铁制两轮车相连。（四）事故监控视频被人为初始化调查情况1.基本事实洁源二站发生爆炸事故后，祁县洁源天然气有限公司副总经理、洁源二站实际负责人李波发现事故造成人员伤亡，害怕其父亲（李杰诚，任洁源天然气有限公司董事长）责骂和有关部门追究责任，便授意洁源二站站长曹亚平向公司办公室工作人员杨振华咨询事故现场的监控是否可以删除。杨振华在明知发生事故的情况下，通过远程电脑操作将洁源二站的监控视频初始化处理。公安部门针对监控被初始化处理是否有他人授意对李波进行了专门询问，李波供述该行为是自作主张，并无他人授意。2.事件性质洁源二站的监控视频被人为初始化处理，严重影响了案件侦办和事故调查的正常进行，影响恶劣，该行为触犯了《中华人民共和国刑法》第307条之规定，涉嫌帮助毁灭证据罪，祁县公安局于2016年6月20日立案侦查。二、事故发生经过及应急救援情况2016年6月13日下午17时28分25秒（监控视频显示时间，下同），祁县聚丰玻璃制品有限公司冯磊和渠彪驾驶一辆晋J72907面包车拖挂载有一台立式垂直放置低温绝热气瓶（经调查充装过液氧，容积为175升）的小车驶入洁源二站,17时28分41秒两人下车后对低温绝热气瓶的相关阀门进行了操作，17时30分50秒该站加气工孟志毅按下2#加液机预冷键，17时31分32秒将加液枪与小车上低温绝热气瓶的固定接口进行接驳，17时31分37秒按下2#加液机加液开始键，17时31分57秒监控摄像头信号中断，小车上的低温绝热气瓶发生爆炸。祁县110指挥中心接到事故报告后，第一时间调派4辆消防车赶赴现场。在爆炸现场附近演练的祁县消防大队和救护车辆迅速到达现场开展救援，同时及时启动企业专职消防队联动机制，调派祁县港盛油库2辆消防车增援。祁县县委县政府第一时间启动应急机制，主要领导及有关部门负责人立即赶赴现场，及时成立事故现场指挥部，组织开展事故处置工作。事故救援结束后，对现场LNG储罐中残留的液化天然气进行排空、置换，彻底消除了次生事故隐患；吸取事故教训在全县范围内开展加气站、加油站、储气配送站等企业的安全检查，杜绝类似事故发生。此次事故应急处置中，企业能够较好落实事故应急处置责任开展先期处置，并配合有关部门积极进行现场处置；政府和相关部门采取的救援措施得力，救援方案科学合理，现场管控及时有效，最大限度减少事故造成的损失，有效控制了事故次生灾害的发生。三、事故发生原因（一）直接原因洁源二站违规为车用以外的移动式气瓶充装液化天然气；加气工违规操作，直接将液化天然气充入低温绝热气瓶，气瓶内残留的液氧和液化天然气混合并达到爆炸极限；由于气瓶在运输和充装过程中导致静电累积，达到了点火能的最低阈值，导致瓶内发生闪爆，进而引起氧气和天然气发生强烈的化学反应，此反应释放物质所含的化学能，致使瓶内压力瞬间急剧增加，超过低温绝热气瓶的极限承载能力，引起钢瓶瞬间爆炸碎裂。（二）管理原因企业层面1.洁源二站未履行安全生产主体责任，长期非法违法建设运营该企业在2013年6月至2016年6月期间，违反《中华人民共和国城乡规划法》、《中华人民共和国消防法》、《城镇燃气管理条例》等有关法律法规规定，未批先建、边经营边办手续；拒不执行管理部门责令停工停业的指令，在不具备安全条件的情况下擅自运营。2.祁县聚丰玻璃制品有限公司安全主体责任落实不到位，企业负责人安全意识淡薄该企业负责人将充装液氧的低温绝热气瓶拉运到加气站充装液化天然气；违反《中华人民共和国道路危险货物运输管理规定》，未取得道路危险货物运输许可，擅自从事道路危险货物运输。部门及政府层面3.祁县住建局行政审批初审把关不严，日常监管不到位（1）对洁源二站《燃气经营许可证》申报资料初审把关不严，在明知未取得燃气工程项目规划许可和竣工验收等批准文件的情况下，初审同意并将申报资料上报市规划和城市管理局。（2）作为燃气管理部门，未发现洁源二站给车用以外的移动气瓶充装液化天然气，致使安全隐患未及时消除；在8次执法检查过程中，对洁源二站未取得《燃气经营许可证》，非法运营行为均未依法依规处理到位，行政处罚不到位。4.祁县市场和质量监督管理局日常安全监管不到位（1）违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第85条①规定，对洁源二站未取得充装许可擅自从事气瓶充装的行为，措施不够，制止不力，安全监管不到位。（2）违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第11条②规定，对祁县聚丰玻璃制品有限公司使用气瓶等特种设备情况排查检查不到位，未进行气瓶安全知识普及。5.祁县消防大队日常监管不到位，行政处罚执行不