儿科门诊病历书写

目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。二、掌握门诊处方规则。三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师，服从安排。(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。儿科门诊病历示范一：2001年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。诊断：急性支气管炎处理：青霉素注射液80万u×6支用法：80万肌注每日二次(皮试)复方阿斯匹林片0.1×6用法：0.15发热高于39℃时口服。医生签名：宋新民儿科门诊复诊病历示范二：2001年10月5日8Am儿科支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：磺胺二联混悬剂60ml×l瓶用法：7.5ml每日二次BM100ml×1瓶用法:4ml每日二次医生签名：宋新民三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一)门诊处方规则：1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二)儿科门(急)诊处方格式：姓名刘芳年龄5岁性别男2001年10月8日R：剂型药名，剂量用药总数量用法：每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数Inj.Pencilline80万u×6Sig：80万uimBidTab．APC0.1×6Sig：0.2SOS．医生签名：宋新民四、儿科门诊常用药物及剂量：1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶)2.5～5万u／kg?d．分2次肌注，皮试阴性后用。2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶),50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。6、罗红霉素(50mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD0.5g，TMP0.062g)2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ0.1g、TMP0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。13、制霉菌素(50万u／片)新生儿：40万u～80万u／日分四次口服2y：40万u～80万u／日分四次口服2y：100万u～200万u／日分四次口服。14、复方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或静注，注射速度要慢。16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。18、复方甘草合剂(棕色合剂)：BrownMixturelml／岁?次，一日3～4次口服。19、氨茶碱Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。20、硫酸阿托品AtropineSulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：2岁0.03～0.04mg／kg，2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine,Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服；驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。27、强的松：Prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。