腹部四肢脊柱神经系统检查

腹部、脊柱四肢神经系统检查南方医院消化科徐智民副教授2010.09.14临床医学概要第二章体格检查第六、八、九节第六节腹部•检查内容–腹壁：视诊，触诊–肝：触诊，叩诊–脾：触诊，叩诊–胆囊：触诊，叩诊–包块：触诊–肠：肠型，肠鸣音–膀胱：叩诊–腹水：移动性浊音•体位•方法–视–触–叩–听体位：•检查者位于受检者右侧•受检者平卧、正确暴露腹部•两腿曲膝，双上肢置于躯干两侧•观察角度•观察内容：–腹部外形：膨隆、凹陷、肠型、蠕动波–对称性–腹部皮肤：有无静脉曲张–腹式呼吸–腹部体表标志及分区(九、四、七)视：•在脐附近听肠鸣音，听1分钟以上，正常3～5次•血管杂音•振水音听诊：•逆时针方向•移动性浊音•(右锁骨中线)肝上界、肝下界•(肝、胆、脾)叩击痛•叩诊膀胱区叩诊：•触诊方向：逆时针•浅触诊：腹壁(肌)紧张度；压痛、反跳痛•深触诊：包块，深部脏器•肝触诊•胆触诊•脾触诊触诊•位置：右锁骨中线前正中线•方法：单手触诊双手触诊叩肝浊音界•手法：腹肌放松呼吸配合•内容：大小(肝上下界)、边缘、质地、表面、压痛、叩痛、肝-颈静脉回流征(肝瘀血←右心衰竭)•肝缩小、肝浊音界缩小或消失、相关疾病肝脏：•一般触诊阴性(除肝下移，儿童)•表面光滑，无结节•边缘整齐、较薄•无触痛及叩痛•无血管杂音及搏动肝脏(正常)：•肝界增大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血、多囊肝•肝脏缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气•肝浊音界消失：气腹、胃肠穿孔肝脏(大小，浊音界)：状态肝界表面质地、边缘疼痛其他正常，儿童及肝下移正常光滑，无结节质软、整齐、较薄无触痛及叩痛无血管杂音及搏动肝癌增大不光滑质硬、边钝多有可有肝脓肿稍大光滑正常或稍钝多有-肝炎增大光滑正常或稍钝多有-急性肝坏死缩小--多有-肝硬化左大有结节质硬、钝可有右叶小左叶大气腹、胃肠穿孔缩小消失---腹部鼓音区扩大胃肠胀气缩小----肝瘀血增大光滑质稍硬边钝可有肝颈静脉征多囊肝增大可不光滑质硬边钝多有巨大正常肝脏大小约25×15×6cm•位置：左锁骨中线左季肋部•方法：单手触诊双手触诊叩诊Traube区•手法：腹肌放松呼吸配合•内容：大小、边缘、质地、表面、压痛、叩痛；轻中重三度，三条线描述(甲乙线、甲丙线和丁戊线)脾脏：•正常情况下脾脏不能触及•内脏下垂、左侧胸腔积液、积气时脾下移•脾脏隐性增大，向上增大——左季肋部叩诊浊音(胃泡鼓音区--Traube区缩小消失)•增大不明显，侧位双手触诊脾肿大：分度：•轻度：脾缘不超过肋下2cm/3cm•中度：超过肋下2cm～脐水平线•重度：超过脐水平线或前正中线•位置：右肋缘下•方法：单手滑行触诊钓手触诊叩痛•手法：腹肌放松呼吸配合•内容：大小、边缘、质地、表面、压痛、叩击痛；Murphy征(有痛),Courvoisier征(无痛)胆囊：第八节脊柱与四肢•检查内容–有无变形–活动范围–肿胀、压痛及叩击痛•作用–支撑–运动•方法–视形–触(骨擦感，痛)–叩痛–听骨擦音–活动度•弯曲度–生理性弯曲(弹性/动力)–病理性弯曲：脊柱后凸(驼背),见于：佝偻病脊柱结核强直性脊柱炎脊柱退行性变外伤脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水脊柱侧凸：姿势性(儿童期)，器质性(改变体位不能纠正)脊柱：•活动度–正常活动度(颈腰最大)–活动受限：肌炎、韧带劳损颈椎病，椎管狭窄椎间盘突出骨质破坏(结核、肿瘤)外伤(骨折、脱位)•压痛骨、软组织损伤及炎症•叩击痛脊椎结核，脊椎骨折、椎间盘突出脊柱：•视诊＋触诊–形态–位置–肿胀、压痛–活动度或运动•四肢、关节–匙状甲–杵状指(趾)–肢端肥大症–骨折关节和关节脱位–关节炎、关节畸形四肢、关节：•四肢、关节–匙状甲–杵状指(趾)–肢端肥大症–骨折关节和关节脱位–关节炎、关节畸形•四肢、关节–匙状甲–杵状指(趾)–肢端肥大症–骨折关节和关节脱位–关节炎、关节畸形•四肢、关节–匙状甲–杵状指(趾)–肢端肥大症–骨折关节和关节脱位–关节炎、关节畸形•四肢、关节–匙状甲–杵状指(趾)–肢端肥大症–骨折和关节脱位–关节炎、关节畸形•骨折–肢体缩短–变形–肿胀–瘀血斑–压痛–假关节活动–骨擦感或骨擦音–纵向叩击痛•关节脱位–关节弹性固定–畸形–疼痛–肿胀–瘀血斑•关节炎，关节畸形–梭形关节–爪形手第九节神经系统检查•感觉神经•运动神经•意识•中枢神经与外周神经•脑神经•神经反射检查•意识状态的评估判断意识状态1.定向力2.记忆力3.语言功能4.计算力5.清醒度和注意力•意识状态的评估1）嗜睡（somnolence）2）意识模糊（confusion）3）昏睡(stupor)4）昏迷(coma)浅昏迷深昏迷•意识状态的评估1）嗜睡（somnolence）指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。2）意识模糊（confusion）意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。3）昏睡(stupor)熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。4）昏迷(coma)浅昏迷深昏迷二者的区别在于生理反射是否存在？•脑神经的评估Ⅰ嗅神经Ⅱ视Ⅲ动眼IV滑车V三叉VI外展VII面VIII（位）听IX舌咽X迷走XI副XII舌下Ⅰ嗅神经•让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.•禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维•除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经Ⅱ视神经视力视野眼底检查Ⅲ动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔对光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射Ⅳ滑车神经眼球运动：向外下方斜视Ⅵ外展神经眼球运动：向内斜视（外展不能）V三叉神经颞肌和咀嚼肌力量面部感觉：检查三个分支（眼、上颌、下颌）区域的痛觉角膜感觉（角膜反射）VII–面神经面部表情肌观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作:皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配VIII–听神经听觉、前庭听力检查IX–舌咽神经X–迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。咽反射XI–副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头XII–舌下神经观察患者是否有发音障碍让患者伸舌，观察是否有偏斜•运动功能评估（一）随意运动与肌张力、肌力肌力分6级：0无,1有肌收缩无关节运动；2肢体可平移；3可抗肢体重力；4能抵抗一般阻力；5正常（二）不随意运动：（三）共济运动：小脑平衡功能（指鼻、跟膝胫试验、闭目难立）•感觉功能评估闭目时检查（一）浅感觉（二）深感觉（三）复合感觉：定位、两点、实体觉、图形觉神经反射检查•概念神经反射是由反射弧的形成体现的。反射弧包括感受器、传入神经元、神经中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任一环节有病变都可使神经反射减弱或消失。反射受高级中枢控制，如椎体束以上病变，可使反射活动失去控制而出现亢进。•浅反射刺激皮肤黏膜引起的反射。–角膜反射–腹壁反射–提睾反射–跖反射–肛门反射角膜反射–检查方法：嘱被检查者眼向内上注视，检查者用细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜（不能触及睫毛），正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。–反射弧为三叉神经眼支-桥脑-面神经核。–临床意义:①直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。②直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。③两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。腹壁反射–检查方法：被检查者仰卧，双下肢屈曲并拢、放松腹部。用钝针或木签由外向内轻划腹壁。反射作用为该侧腹肌收缩，脐孔略向刺激侧偏移。–上、中、下腹壁反射中枢分别为胸髓7～8、9～10、11～12节段。–临床意义:①上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。②双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。③一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。腹壁反射–传入神经：为第7~12肋间神经–反射中枢：上腹壁为胸髓7~8节，中腹壁为胸髓9~10节，下腹壁为胸髓11~12节–传出神经：为第7~12肋间神经。–生理性腹壁反射消失：多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。腹壁反射–多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。–腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。–帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。提睾反射–检查方法：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。–临床意义:①双侧反射消失，提示腰髓1—2节病变。②一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。提肛反射–检查方法：轻划肛门周围皮肤，可致肛门外括约肌收缩–临床意义:反射消失，提示骶髓第5节段反射弧受损跖反射–正常时足跖屈曲。•深反射深反射指以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射，因通过肌梭等深部感受器传入而故名。——腱反射。–肱二头肌反射–肱三头肌反射–桡骨膜反射–膝反射–踝反射•深反射肱二头肌反射–方法：检查者以左手托扶被检查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二头肌腱上，以叩诊锤轻叩拇指甲背–正常反应：肱二头肌收缩，肘关节屈曲。–反射弧中枢：在颈髓5～6节段。•深反射肱三头肌反射–方法：被检上肢放松、半屈下垂，检查者以左手托扶于肘窝外，用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱。–正常反应：三头肌收缩、肘关节伸直。–反射弧中枢：在颈髓7～8节段。•深反射桡骨膜反射–方法：检查者轻托被检查者前臂，使其腕关节放松、下垂，轻叩桡骨茎突。–正常反应：前臂旋前、屈肘。–反射弧中枢：在颈髓5～8节。•深反射膝反射–方法：被检者平卧位，检查者一手在托起膝关节，使髋、膝关节屈曲135度左右（被检者坐位时，一侧下肢髋、膝关节90度屈曲，对侧被检下肢架于其上并自然悬垂），轻叩髌骨下方的股四头肌腱。–正常反应：股四头肌收缩，下肢伸展。–反射弧中枢：在腰髓2～4节段。•深反射–肱二头肌反射–肱三头肌反射–桡骨膜反射–膝反射–踝反射•深反射–肱二头肌反射–肱三头肌反射–桡骨膜反射–膝反射–踝反射•深反射跟腱反射–方法：被检者仰卧，下肢外旋外展位，髋、膝关节屈曲，检查者一手推压足掌使踝关节过伸，轻叩跟腱。–正常反应：腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。–反射弧中枢：在骶髓1～2节段。•深反射–肱二头肌反射–肱三头肌反射–桡骨膜反射–膝反射–踝反射•深反射–肱二头肌反射–肱三头肌反射–桡骨膜反射–膝反射–踝反射•病理反射锥体束病变时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射为椎体束征。(1岁前可有属生理性)。–Babinski征–Oppenheim征–Gordon征–Chaddock征：阳性表现一致、临床意义相同，可疑时多做几种–Hoffmannt征：颈椎病变•病理反射Babinski征–方法：Babinski征取位与检查跖反射一样，用竹签或钝针沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧–阳性反应：为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。•病理反射–Babinski征–Oppenheim征–Gordon征–Chaddock征：–Hoffmannt征：•病理反射–Babinski征–Oppenheim征–Gordon征–Chaddock征：–Hoffmannt征：•病理反射Oppenheim征–方法：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压–阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。•病理反射–Babinski征–Oppenheim征–Gordon征–Chaddock征：–Hoffmannt征：•病理反射Gordon征–方法：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌–阳性反应：同Babimski征，为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。•病理反射–Babinski征–Oppenheim征–Gordon征–Chaddock征：–Hoffmannt征：•病理反射Gonda征–方法：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松–阳性反应：同Ba