神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)

神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）河南省人们医院神经内科导语2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组成立，对2009年《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》内容进行了修改与完善，并标明了证据级别。主要内容一、营养风险筛查二、能量与基本底物供给三、营养途径选择四、肠内营养开始时间五、肠内营养配方选择六、肠内营养输注管道选择七、肠内营养输注方式选择八、肠内营养支持监测九、肠内营养支持调整十、肠内营养支持输注停止一、营养风险筛查•神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。•量表NRS-2002•2003年欧洲肠外肠内营养学会、2006年中华医学会肠外肠内营养学分会和2011年美国肠外肠内营养学会均推荐住院患者使用营养风险筛查工具。推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（A级推荐）。二、能量与基本底物供给•急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。为此，2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化。•我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给。•推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。轻症（GCS12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者：25~35K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，热氮比：100~150:1。轻症卧床患者：20—25K/(kg.d)，糖脂比=7：3~6:4，热氮比=100~150:1。重症急性应激期患者：20～25K/(kg．d)，糖脂比=5:5，热氮比=100:1（D级推荐）。三、营养途径选择肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径•肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的优越性•早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养•早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天•TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。长达10年的外科ICU营养支持的研究报告•“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”•“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877•推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级推荐）；不耐受肠内营养患者选择肠外营养。四、肠内营养开始时间2005年喂养与普通膳食(FeedorOrdinaryDiet，FOOD)试验第2部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者7d内（平均发病48h）肠内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.8%（95%CI-0.8~12.5,P=0.09），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）。•推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级推荐）。颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）。重症患者营养支持应尽早开始•延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。•营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。•重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。•严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。---这往往是预后差的病人。如何判断肠内营养是否能开展？•第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。•肠鸣音：•危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。五、肠内营养配方选择•肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认。整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。•推荐意见：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐）。有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。•消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）.•便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。•限制液体人量患者：选用高能量密度配方（D级推荐）。•糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）。•高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推荐）。低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐）。•糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注,A级推荐）。•病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）。整蛋白、多肽、短肽、氨基酸•整蛋白–外源性蛋白质形式，消化水解后吸收•氨基酸–游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)短肽吸收是蛋白吸收的主要途径67%游离氨基酸短肽蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。短肽比游离氨基酸更易吸收蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟短肽的吸收利用程度几乎达到100%短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸短肽吸收机制的六大特点•不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统•吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用•100%被吸收，完全被人体利用•主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存•不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮•起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官六、肠内营养输注管道选择•推荐意见：短期（4周）肠内营养患者首选NGT喂养（A级推荐），不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT喂养（A级推荐）。•长期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）。七、肠内营养输注方式选择•推荐意见：床位：床头持续抬高≥30º（C级推荐）。•容量：从少到多，即首日500ml，尽早（2~5d内）达到全量(D级推荐)。•速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20~50ml/h，次日起逐渐加至80~100ml/h，约12～24h内输注完毕（D级推荐）。•有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。管道：每4小时用20~30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20~30ml温水冲洗管道（A级推荐）。八、肠内营养支持监测•营养支持过程中须加强原发疾病和营养支持相关指标的监测，以此确保营养支持安全、有效。•推荐意见:体质量：至少每月测量体质量1次。(D级推荐）•血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量(A级推荐）。胰岛素输注初始每l~2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1~3次。急性卒中患者血糖控制目标：10mmol/L（D级推荐）。危重症患者血糖控制目标为7.8~10．Ommol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）。•血脂：危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。•血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次（A级推荐），特别注意前白蛋白变化。血清白蛋白25g/L时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。•液体出入量：每天记录液体出入量1次（A级推荐）。•血清电解质和肾功能：正常患者每周检测1~3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。•消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。•喂养管深度：每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下鼻尖-耳垂-剑突距离为45-55CM(D级推荐）。•胃残留液：每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检（D级推荐）。九、肠内营养支持调整•肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见，这些并发症可能由疾病本身引起，也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因造成。常规处理包括减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理。•渗透压过高*会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相关水及电解质不足等•推荐意见：呕吐和腹胀：减慢输注速度和（或）减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养（D级推荐）。•腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d）：减慢输注速度和（或）减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（D级推荐），注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗(B级推荐）。•便秘（0次/3d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D级推荐）。•上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速(20~50ml/h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（D级推荐）。•胃肠动力不全：胃残留液100ml时，加用氯普胺、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。超过24h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(D级推荐）。十、肠内营养支持输注停止•部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病1~3个月内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养.•推荐意见：洼田饮水试验评分≤2分时可停止管饲喂养（D级推荐）