重症监护单元ICU的康复护理和早期康复

PhysicalTherapy物理治疗学南京医科大学康复治疗学系DeptofRehabTherapeuticsofNanjingMedicalUniversity康复治疗学精品课程系列之神经源性膀胱功能障碍2020/4/113下尿路解剖•下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成2020/4/1142020/4/1152020/4/116逼尿肌•实际上是富含胶原纤维的网状结构，只是在膀胱出口处才不太规则的分为三层，其他部位无明显肌肉层次2020/4/117逼尿肌2020/4/118尿道括约肌•功能性内括约肌和解剖学外括约肌。–内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈•随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。–外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断2020/4/1192020/4/1110下尿道神经支配•膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：–交感神经–副交感神经–躯体神经2020/4/1111下尿道神经支配•交感神经–来自脊髓T11~L1,2–发出纤维经腹下神经到达腹下神经节–交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。–末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿2020/4/1112下尿道神经支配•副交感神经–副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。–逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿2020/4/1113下尿道神经支配•躯体神经–主要由第2~4骶神经组成阴部神经–支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性2020/4/11142020/4/11152020/4/1116下尿道神经支配•受体分布–α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加–β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张–胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩2020/4/1117膀胱体膀胱基底部前列腺外括约肌A:交感神经激动α受体，使膀胱基底部收缩B:交感神经激动β受体，使膀胱体舒张C:胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期2020/4/1118下尿道神经支配•SCI后受体变化–平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高。–受体分布和密度变化•β受体减少，α受体增加，使膀胱顺应性降低2020/4/1119下尿道神经支配•传入神经–A-α纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿）–C类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激，但可感受膀胱壁的化学和冷刺激2020/4/1120中枢性排尿反射•脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干及大脑皮质高级中枢的调节。•膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢2020/4/1121中枢性排尿反射•脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。•排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空2020/4/11222020/4/11232020/4/1124病因•脑血管意外–1周，60%有尿失禁–3~6个月，21%~42%–6~12月，15%–尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见2020/4/1125病因•帕金森病–72%患者有膀胱功能障碍–逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%~100%）–少数逼尿肌-括约肌失协调–但大多数括约肌功能正常2020/4/1126病因•多发性硬化（MS）–6%的MS首发症状为排尿障碍，其中50%需要随访，50%需要治疗。–最终会影响50%男性和80%女性–功能障碍类型难以分类：累计范围广，且此疾病不断变化2020/4/1127病因•多发性硬化（MS）–研究报道：86名有症状的MS，49%尿失禁，32有时或偶尔尿失禁，19%尿潴留–症状相同，而排尿障碍可能不同，可以表现为从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进–50%逼尿肌反射亢进，20%逼尿肌无反射2020/4/1128病因•骶髓上SCI–脊髓休克期：逼尿肌无反射–无抑制性膀胱收缩在6~8周腱反射恢复时出现。–无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少–有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。–但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将会导致肾脏损害。–96%逼尿肌-括约肌失协调2020/4/1129病因•骶髓SCI–逼尿肌无反射•高顺应性无收缩性膀胱–尿道外括约肌去神经–尿道内括约肌失弛缓：•排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内的副交感神经联系中断，不能产生协调活动。–尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经中枢不完全性损伤时2020/4/11302020/4/1131病因•周围神经损伤–膀胱丧失感觉–过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加–大膀胱：平均635ml，最大可达1500ml2020/4/1132神经源性膀胱分类•尿失禁•尿潴留2020/4/1133尿失禁或潴留原因尿失禁尿潴留膀胱原因膀胱原因无抑制性收缩逼尿肌无反射容量降低容量增加低顺应性高顺应性出口原因出口原因膀胱颈压力降低高充盈压力伴低流速外括约肌张力降低内外括约肌失协调尿潴留和失禁无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分2020/4/1134神经源性膀胱分类•上运动神经元膀胱–完全性–不完全性•下运动神经元膀胱–完全性–不完全性2020/4/1135神经源性膀胱分类•感觉麻痹性膀胱•运动麻痹性膀胱•自主性膀胱•反射性膀胱•无抑制性膀胱2020/4/1136神经源性膀胱分类•C型–在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤•S型–约10%-15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外括约肌皮层控制，可用Crede腹部挤压，用力屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松2020/4/1137神经源性膀胱分类•Q型–多为完全性四肢瘫，无皮层控制及尿道外括约肌的脊髓协同放松，无正常手功能实施自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空，导尿仅能由护理人员完成•P型–无尿道外括约肌的皮层及脊髓协同控制，但具备正常的手功能可以进行间断自我导尿和肛门牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫2020/4/1138评定•神经方面的病史•神经系统体格检查•泌尿系评定2020/4/1139泌尿系评定•上尿路与下尿路–根据疾病是否累及上尿路而选择•例如：髋关节置换，可不进行上尿路检查•SCI患者，排尿时膀胱压力较高，则需全面检查（necessary）。–检查频率根据病情变化而定•SCI后5~10年一般认为要每年至少检查1次，此后可隔年检查。有证明SCI后20年膀胱功能还会发生变化，因此可考虑年年进行检查.•耻骨上造瘘或留置导尿，则要每年膀胱镜检查排除结石和肿瘤2020/4/1140泌尿系评定•上尿路检查方法–静脉造影–B超–24h肌酐清除率–Quatitativerenalscan–CT2020/4/1141泌尿系评定•下尿路检查方法–膀胱造影•血尿、症状性UTIs复发、伴促结石形成的有机物（即奇异变形杆菌）无症状的菌尿复发、泌尿系的脓毒症、尿潴留或失禁、长期留置导尿。–膀胱镜•留置导尿4~6周才去除或改为其他治疗方法时，可以发现影像学遗漏的结石–尿动力学2020/4/1142尿流动力学•尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化2020/4/1143用途•残余尿•初始膀胱反射•最大膀胱容量•尿流率•括约肌情况•逼尿肌情况•膀胱冲洗2020/4/11442020/4/1145尿流率•单位时间内排出的尿量•主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果，即下尿路的总体功能情况。•参数：最大尿流率、尿流时间及尿量•尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响2020/4/1146膀胱压力容积测定•膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常测定为：–无残余尿；–膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好；–没有无抑制性收缩；–膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml；–膀胱总容量400~500ml；–排尿及中止排尿受意识控制2020/4/1147尿道压力分布测定•最大尿道闭合压4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；•功能性尿道长度男性为5.4±0.8cm，女性为3.7±0.5cm2020/4/1148括约肌肌电图•用表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动，或用针式电极经会阴部直接插入尿道外括约肌，记录肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调性活动。•正常排尿周期中，膀胱充盈期间，尿道外括约肌呈持续活动，排尿时肌电活动突然中止。排尿完毕，肌电活动重新出现。病理情况可见：逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括约肌协同失调；膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿2020/4/11492020/4/11502020/4/11512020/4/1152治疗目标•预防上尿路并发症：肾功能恶化、肾积水、肾结石和肾盂肾炎•预防下尿路并发症：膀胱结石、膀胱炎膀胱输尿管返流•建立膀胱管理方案，回归社区2020/4/1153失禁型障碍治疗•此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。•治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空2020/4/1154抑制膀胱收缩、减少感觉传入•药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用•神经阻断或选择性骶神经根切断•行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔２~５天排尿间隔时间增加10~5分钟，直至合理的间隔时间为止2020/4/1155增加膀胱出口阻力•使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。•手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。•生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗2020/4/1156其它•抗利尿激素应用•外部集尿器•间歇和持续性导尿•尿流改道术2020/4/1157潴留型障碍•相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。•治疗原则：促进膀胱排空2020/4/1158增加膀胱内压与促进膀胱收缩•行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染2020/4/1159手法•Crede法手法:用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。•屏气（Valsava）:增加腹压50cmH2O。•膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。•手法中以坐位、站位排尿较为有利2020/4/1160增加膀胱内压与促进膀胱收缩•药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。•支持治疗：间歇或留置导尿管。•电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激2020/4/1161减低膀胱出口阻力•解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。•尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用α受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。•尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物