肌电图基本操作

肌电图诱发电位概念•1狭义EMG：同心圆针极肌电图（常规肌电图）。•2广义肌电图：NCV，反射，RNS，SFEMG，MUNE等。肌电图肌电图，定量分析，反转次数/波幅分析，单纤维，巨肌电图。神经传导运动,感觉,F波,微移电位衰减试验神经肌肉接头反射H反射,瞬目反射,T-波等诱发电位（EP）SEP，VEP，AEP，MEP等。检查方案神经传导研究NCS神经传导是肌电图检查中的主要组成部分20世纪40年代神经传导在弥散性和局灶性神经病的诊断价值就已经确定。检查结果可以说明有髓神经，神经肌肉接头，肌肉纤维的功能状况GotoTestsNCV的意义•分别测定感觉和运动神经的传导功能，鉴别髓鞘和轴索损害。•结合EMG、反射等检查确定病变是单神经病或多神经病，是局部病变还是全身病变。•判定病变程度。运动传导正中神经腕肘潜伏期刺激.1刺激.2记录.记录:表面电极刺激:双极刺激器（鞍状）3.5ms8.2ms距离（mm）:Diff.:4.7msC.V.:51m/s240复合肌肉动作电位.CMAP•CMAP：从一块肌肉所记录到的肌纤维电位的总和。•运动神经通路的任何部位受到足够强度的刺激都会引起其所支配的肌纤维全部或部分受到激动。运动动作电位运动潜伏期（MS）=电信号从刺激点到运动点的传导时间。-+-++-+-+-+-+-+-+-+-+-+-神经SM潜伏期人为刺激起始潜伏期波幅负相峰值峰-峰值峰潜伏期时限面积运动电位（复合肌肉动作电位）运动传导尺神经上肢刺激点尺神经肘上尺神经肘下正中神经肘桡神经尺神经腕正中腕正中-尺掌臂丛腋窝小指无名指感觉传导尺神经刺激记录潜伏期ms2.6潜伏期ms3.1距离mm155CVm/s60距离mm175CVm/s56AVERAGING平均感觉传导正中神经运动和感觉常规设置运动传导•波幅0.5mVto5mV–负峰值•通常为两相•时限1to3ms.潜伏期取决于刺激点的位置•刺激电量取决于神经和部位,15-30mA感觉传导•波幅5µVto35µV•负相峰–正相峰平均点•通常为两相•时限1to3ms.潜伏期取决于刺激位置•刺激量取决于神经和部位,5-15mA病理表现AmplitudeDurationLatency正常NlNlNl轴突变性Nl+/-传导阻滞Nl+/-严重脱髓鞘电活动变慢NlNl髓鞘损伤Nl=Normal腕管综合征•腕管综合征(CTS)是正中神经在腕管部位穿行于腕横韧带下的位置受到压迫。(曲肌韧带).•症状：1、2、3指和4指的桡侧面麻木，或伴手、前臂疼痛。•此病症已广为认知,在20世纪60年代即通过神经生理学方法而诊断(Thomas&al.,1967).选择?•CTS检查耗费时间!•能否有方便易用且重复性好的自动CTS检查系统或模板?Yes!CTS自动测试程序新方法的结果对于轻度及中度病历灵敏度高。信号精确,94%CTS可检出附带简要说明–CTS（异常或临界)–NoCTS(正常)–NoSignal病例“NoSignal”源于:–严重的CTS或轴索缺失–传导阻滞–操作错误极快的方法–大约.2分钟.,双手。Rec.1inchdist.betweenstim.sitesStim.PalmWristNoStim.LatencyIncreasedLatency另有波幅和时限变化图形微移电位技术逆向刺激混合神经设置运动神经传导感觉神经传导记录部位任何肌肉任何肌肉电极表面电极表面/针电极高频滤波(KHz)2-52-5低频滤波(Hz)2020灵敏度mV/DivµV/Div输入510平均5-10扫描速度ms/Divms/Div上肢22下肢52刺激强度超强刺激3倍阈值脉宽ms0.20.2频率c/s11-3最大记录波幅，两点间的差略有变化。Lower%diff.betweentwositesF-波•周围神经接受到超强刺激后，在CMAP后出现一个小的肌肉反应电位，称为F波。•是一个晚电位反应。•F波不稳定：潜伏期、波幅、出现率。对侧肢体的主动运动有利于F-波的引出Stim.Rec.MF常以F-波最小潜伏期为标准blockF潜伏期30to50msMFF-波F-波肌肉神经根运动感觉反射弧反射检查用于检测包括传出在内的反射弧是否正常。常用的检查有:瞬目反射单侧面神经麻痹贝尔氏麻痹球-海棉体反射大小便失禁或控制不良性功能障碍反射H-反射•兴奋沿反射弧传递。•低强度刺激所诱发。•先于F-波出现。•在M波出现和加大过程中逐渐被抑制。H–反射胫神经–骶1神经根多发性神经病,神经根病刺激:时限:1ms强度从0mAtoM波幅最高.增加梯度0.2mAHMaxAmpl.MMaxAmpl.潜伏期M:10msH:30ms（与身高相关）刺激H记录HM0.03.03.23.43.63.84.04.24.44.64.85.05.25.45.65.86.06.26.4mAHH感觉神经较运动神经敏感，须较低的刺激量。感觉运动Rec.刺激腱反射小锤触发T–波CVGeneralApplicationLatencydependsonthetimeresponseofthehammerT-波是肌肉由肌腱快速拉伸所诱发出的复合动作电位。正常值H反射桡侧腕曲肌Lat.15.9ms±1.5Amp.1.6mV±0.4腓肠肌ms=9.14+(0.46xLLcm)+(0.1xAyears)比目鱼肌PH(147-160cm):28.5ms±1.8PH(163-175cm):29.9ms±2.12PH(178-193cm):31.5ms±1.2LL=腿长A=年龄PH=病人身高T-wave股四头肌Lat.31ms±5Amp.2mVpp三头肌（Tricepssurae）Lat.44ms±8Amp.2.5mVpp瞬目反射BlinkReflex(针电极)(针电极)R1R2左刺激潜期:R1nl10msR2nl30ms单侧面瘫右刺激R1R2左记录右记录左记录右记录记录.Left记录.Right眼轮匝肌表面电极针电极刺激.L刺激.R面神经三叉神经球-海棉体反射增加刺激电量(针电极)m.海棉体肛门括约肌记录电极刺激阴茎神经刺激阴蒂神经记录电极（表面）R1R2R1typically33ms容易出现的问题容易发生容易发生的问题若电极的阻抗偏高，会减小传导速度、波幅记录和参考电极的位置相反-会造成潜伏期计算错误将刺激电极的极性反置，会造成潜伏期延长刺激电极的正负极阻抗相差太大，造成很大的伪迹刺激电量偏小－无效刺激刺激电量太大并引起疼痛－造成病人移动伪迹外源性干扰－病人变成了接受干扰的天线错误的参数设置－滤波、扫描速度等重复神经刺激RNS常用于神经肌肉接头疾病的诊断阳性率:重症肌无力：55-77%。Lambert-Eaton综合症：100%。RNS重症肌无力-Lambert-Eaton刺激.记录.刺激:最大刺激（波幅不增）+25%连续10个刺激–频率3Hz神经肌肉接头受体已酰胆碱释放正常1….10Lambert-Eaton波幅增加90%CalciumFluxMyastheniaGravis波幅降低20%ReceptorNumbers肌电图肌电图广泛应用于肌病、神经病或其他病因的鉴别诊断。运动单位,在特定的肌肉,随区域和肌肉纤维的密度而变化,而且受生理特性的影响，例如收缩时间,易疲劳性,上升时限和募集。肌电图的主要指标:运动单位电位（MUP）分析。募集形式。静息电位。GotoTests运动单位（MU）•一个运动神经元和它发出的轴索及所支配的一组肌纤维构成一个运动单位。运动单位运动单位周围神经神经根前角运动细胞后角后根感觉细胞脊髓横纹肌感受器传入传出前角运动单位运动细胞躯体感觉(简要模式l)肌电图同芯针单极针横纹肌运动单位12募集肌电(大力收缩)运动单元电位(1)和(2)100ms20ms5ms12肌肉收缩横纹肌周围神经非收缩间断收缩中等收缩大力收缩运动神经运动单位0MUP1MUP3MUPs++MUPs运动单位电位(MUAP)横纹肌正常神经源性病变肌源性病变肌无力CNEMG相同肌肉，相同力量,不同的病理表现Ground神经肌肉接头病变(参见衰减试验/重频刺激)肌病同心针EMG正常肌病•细胞退化•肌纤维减少•肌组织变薄运动传导:•潜伏期OK•低波幅Duchenne型肌营养不良病理学分类正常肌病肌病中枢型肌无力脊髓-大脑完全性失神经支配肌电图检查插入电位静息电位干扰相翻转/波幅分析运动单位分析其它插入活动静息电位纤颤电位局部失神经支配,肌病多发性肌炎波幅:100-200µV正常的静息电位-无电位肌肉方向标记(一次性)针电极肌纤维15°募集干扰相针电极大力收缩针电极:-同心针电极-单极针电极声音控制:-安静时无声-集中在肌肉-发放频率50ms(20Hz)波幅3mV运动单位电位7个翻转3相位6个片段波幅相位时限上升时间卫星波翻转基线片段单相电位,相位≤3多相电位3一组肌纤维产生运动单元电位MUAP不同的神经支配不同的运动电位.反转次数/波幅•1秒EMG信号•同心或单极针•同一肌肉不同点•20次分析.不同用力•反转次数•平均反转波幅T1T2T3T4T5S1S2S3S4A4A2A1A3方向改变=转折节段波幅100µVA=波幅S=节段肌病神经病多发性肌炎胫前肌脊髓灰质炎（晚期）胫前肌波幅反转波幅反转短节段/波幅/活动度肌病神经源性病变在干扰相中活动成份的百分比NSS波幅时限Yes0.5mV1.5msYes0.52mV3msNo2mV5ms•500ms肌电信号x2次分析•NSS短片段数•UCA电位上限波幅小片段判断条件活动度运动单位分析•中度收缩单个MUAP触发、平均手动选波总缆OverviewMUP计算法则多运动单位平均平均Keypoint®InterferencePattern短节段MUPs反转/波幅Keypoint®Multi-MUPs自动分析Keypoint®MUPsSummary逐个MUP分析（调节）Keypoint®MUPsDataAmplitude/DurationData/AmplitudeData/DurationS.I.=SizeIndex其它检查和应用肌电功率谱单纤维EMG巨肌电图多导肌电图震颤分析肉毒素注射（检测）平滑肌肌电图运动单位数目估计MUNE运动单位数目估计–原理MaximalAreaMotorUnitReference激发所有运动单位最大刺激阈刺激1MU激活中度刺激3MU较高刺激5MU最大刺激所有MU面积与随刺激量增大而兴奋的MUP成正比。MUNE运动单位数目估计A增量恒定,记录正确,近似于一个运动单位.增量太大,超过一个运动单位!这些电位应予删掉!B=A/B最小反应刺激量增加，波形态一致增量Reference10differencestoestimatethe1MUincrementarea功率谱分析非针极在针电极肌电图,随着力量的增加频数分布呈轻度由高向低.肌源性:频率分布呈较高的趋势。神经源性:频率分布呈较低的趋势。5kHz0dB-60dB5kHz0dB-60dB5kHz0dB-60dB相关功率1400Hz:增高肌源性降低神经源性神经源性肌源性正常单纤维EMGNeedle/FibersØ25µm5mm专用针电极ABCAB正常C神经再生纤维直径50-80µmJitter测量随意收缩•同一肌肉4-5次插入•中度收缩•最少20个电位•分析2–3块肌肉MCD:连续差均值神经再生121ms触发100ms12触发JitterIPInMCD=[IPI1-IPI2]+[IPI2-IPI3]+...+[IPIn-1-IPIn]n-1SFEMGDeleted2FibersSFEMG每次记录,根据纤维数量单击按键.2x5=103x1=34x4=16总数2929/10=2.9每次记录,单击相应按键.以上百分率结果自动校正.巨肌电图应用:纤维密度单纤维肌电图巨肌电图2导EMG单纤维针电极同心针电极触发平均4条纤维平均:200个电位/每次记录Recording:10times,withtheSingleFiberNe