肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗

Logo肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗Logo概述发病机理诊断预防与治疗Logo概述：定义静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。VTE=DVT+PE同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式Logo概述：1865年,法国医师ArmandTrousseau首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。2年后Trousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤相关血栓栓塞命名为Trousseau综合征。Logo概述：定义随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入：Trousseau综合征目前包括脑血管意外、心肌梗塞、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不全综合征及弥漫性血管内凝血等。Logo概述：流行病学所有VTE中:20%发生于肿瘤患者VTE提示患者可能患隐匿性肿瘤10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤Logo概述：流行病学所有肿瘤患者:15%发生有症状的VTE50%尸检发现VTE20%反复发生VTE25%发生双侧DVTLogo概述：流行病学胰腺癌肺癌胃癌大肠癌绝经前乳癌绝经后乳癌肿瘤类型与VTELogo概述：流行病学癌症合并VTE死亡率大幅升高入院后183天内的死亡机率0204060801001201401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯DVT/PE非恶性肿瘤NumberofDaysProbabilityofDeathLogo概述发病机理诊断预防与治疗Logo癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归因于肿瘤细胞的促凝特性。发病机理Logo肿瘤细胞的促凝机制肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（TF），癌促凝物质（cancerprocoagulantCP）和丝氨酸蛋白酶（hepsin）。发病机理Logo概述发病机理诊断预防与治疗Logo诊断：临床表现浅表血栓性静脉炎(SVT)深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)局部触痛、红斑坚硬条索超声检查DVT阴性疼痛静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感，或锁骨上区水肿不明原因呼吸急促胸痛心动过速情绪不安晕厥氧饱和度下降典型表现Logo影像学诊断DVT/SVTPE静脉超声多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。CT扫描MRI静脉造影CT血管造影（CTA）初步诊断PE的首选成像方法VQ扫描肺血管造影（目前很少用）胸片Logo实验室诊断血常规，PT，aPTT血清肌酐D－二聚体（D-Dimer）对确诊PE-DVT价值不大（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断Logo肿瘤患者的VTE危险因素-2010NCCN指南一般危险因素治疗相关危险因素•活动期肿瘤•大手术•高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤•中心静脉导管/IV导管骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸•化疗,尤其是采用:•局部巨大淋巴结的血管外压迫贝伐单抗•家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）沙利度胺/雷利度胺+大剂量地塞米松•并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、•外源性雌激素充血性心衰、动脉血栓栓塞激素替代疗法、避孕药•体能状况差他莫昔芬（tamoxifen）•年龄大/taloxifen已烯雌酚合并以下因素的化疗患者，具高风险:Modifiable危险因素•VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺吸烟淋巴结、妇科、膀胱、睾丸肥胖•化疗前血小板计数300×109/L活动程度/锻炼•化疗前白细胞11×109/L•血红蛋白100g/L身体多发性骨髓瘤危险因素•使用EPOM蛋白1.6g/dl•体重指数≥35kg/m2进展期•有VTE史高粘滞Logo肿瘤患者VTE筛选纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白降解产物（FDP）升高以及血小板增多。影像学:超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断，X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断，核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断，采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。Logo是否需要实验筛选?☆国外学者建议：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查恶性肿瘤的项目:妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳腺X造影等。☆国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问题），不建议使用。Logo诊断流程诊断临床可疑DVT或SVT：•单侧肢体肿胀•肢体沉重感•肢体疼痛•原因不明的持续性小腿痉挛•面部、颈部或锁骨上区肿胀•无症状患者的X线检查•导管功能障碍（如果放置导管）•全面的病史和体检•CBC和血小板计数•PT•aPTT•血清肌酐•静脉超声检查实验室诊断检查/影像学检查影像学检查结果浅静脉血栓形成DVT阳性阴性或不确定持续临床可疑DVT导管相关性非导管相关性是否静脉成像：•重复静脉超声检查•CT扫描•磁共振静脉造影（MRV）•静脉造影拆除导管不接近深静脉系统接近深静脉系统•对症治疗，包括热敷、抗炎治疗和抬高患肢•如果症状进展，应重新评估推荐抗凝治疗至少4周见DVT治疗DVT阳性DVT阴性•确认阴性•评估其他原因其他影像学Logo：•DVT现病史或DVT新发病史•原因不明的气促、胸痛、心动过速、情绪烦躁不安•昏厥•氧饱和度下降•无症状患者的X线检查•全面的病史和体检•CBC和血小板计数•PT•aPTT•血清肌酐•胸部X片•EKG•CT血管造影（CTA）•肺血管造影（很少使用，除非与血块取出术或溶栓治疗相结合）阴性阳性阴性非诊断性评估其他原因见PE治疗临床判断评估其他原因•VQ扫描（肺扫描）（如果患者肾功能不全或对造影剂有无法纠正的过敏反应）Logo概述发病机理诊断预防与治疗Logo非药物性(预防)间断式气囊静脉压迫(IPC)弹力袜Inferior腔静脉过滤器药物(预防和治疗)普通肝素(UH)低分子量肝素(LMWH)口服抗凝剂介入治疗Logo非住院患者抗凝预防推荐高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：腹部或骨盆手术后患者有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素麻醉时间＞2小时晚期癌症卧床休息≥4天患者年龄≥60岁Logo住院卧床抗凝预防推荐对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床≥4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间。成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌：Logo抗凝禁忌症近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤活动性大出血：24小时内输血超过2个单位慢性出血：临床上可测量的出血48小时血小板减少严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良)近期具出血的高风险大手术有基础凝血病脊髓麻醉/腰椎穿刺有跌倒（头外伤）的高风险LogoASCO指南:术后VTE的预防所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟以上应该接受药物预防。预防至少持续至术后7－10天,伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周。Logo接受放疗的肿瘤患者初级预防ACCP不推荐预防治疗无随机试验的数据证实需要预防性治疗高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺癌：大肠癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据弱如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）建议预防VTELogoVTE治疗推荐－1一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR≤2。LogoVTE治疗推荐－2DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗LogoVTE治疗推荐－3推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：－近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗－无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗Logo维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠高度选择性X因子间接抑制剂安全性优良普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全Logo抗凝相关风险肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝强度所致。华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响Logo总结减少不良事件提高患者生存质量Logo谢谢！