护理质量检查表

序号检查内容及要求标准分检查方法及扣分标准1、每位患者都有责任护士负责护理工作，患者对护士知晓率100％。10护士长对照标准，每日分管床位护士。查护士是否知道自已当班所分管病人，1人不知道扣2分；查患者是否知道自己的责任护士，1人不知道扣2分。2、排班能够依据护理人员能力、专业特点，动态配置护理人力资源，效果良好。10护士长对照标准，合理排班，人力搭配不合理，扣5分。3、责任护士分管患者体现护理人员与患者危重程度相符的原则。10护士长对照标准，合理分配病人。病人与护士能力不对应，1例扣2分。4、责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息。10查责任护士对分管病人的病情掌握，不熟练扣1-2分，病情不熟悉扣2分，护理要点不了解扣2分，重点辅助检查异常结果不了解扣2分。5、每位护理人员平均负责患者数≤8人。10护士长对照标准，合理排班。当日病人总数/当日应分管病人在岗护士数。6、工作流程体现“以病人为中心”的整体护理。10病区对照标准，逐步优化流程，不断减少功能制护理工作流程。7、依据患者需求，运用护理程序护理患者，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因数。15查护士护理程序应用能力，未评估1例扣2分，采取措施后未评价1例扣2分，未运用护理程序，1例扣5分。8、根据患者的个体情况，提供基础护理及专科护理服务。10查护士是否知道患者的基础护理和专科护理需求，为及时采取措施满足，1例扣2分。9、根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务。10查患者是否有个性化的合理需求。未满足患者合理化个体需求。1例扣2分。10、帮助患者及家属了解患者病情和护理的重点内容。5查患者或家属对病情或护理的重点内容的了解情况。1例不了解扣2分。1、有符合医院实际的分级护理制度。15查是否有符合科室情况的分级护理制度，没有扣15分，与专科情况不符合扣5分。2、护理人员掌握分级护理的内容。20查护士对分级护理的掌握情况，掌握不全1例扣5分。3、患者的护理级别与病情相符。10查患者护理级别是否符合分级护理制度中的相关标准。1例不符合扣2分。4、护理级别标识符合相关规定。10查是否按相关规定正确使用护理级别标识。1例不正确扣5分。5、按分级护理内容落实相应的护理措施。30查分级护理措施的落实情况，未按相应要求落实措施，1例扣5分。护理质量检查表一、整体护理落实（总分100分）二、分级护理（总分100分）6、床头、住院患者一览表有分级护理标识，且与病历一致。15病历、床头、一览表是否一致。1例不一致扣2分。1、严密观察病情变化，监测生命体征变化。20查是否及时发现病情变化，是否及时检测生命体征。未及时发现病情变化1例扣10分，未及时监测生命体征1例扣5分。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。15查治疗措施是否按要求实施，未正确实施1例扣5分。3、根据患者病情，正确实施专科护理。15查有没有根据患者病情正确实施专科护理措施，未正确实施1例扣5分。4、护士正确、熟练操作使用中的各种仪器（心电监护仪、吸痰器、氧气装置等），正确处理报警状态。15查护士能否正确、熟练操作各种仪器，不能正确操作1例扣5分，不熟练扣1-3分，查护士是否知道各项报警内容，能否分析原因病处理，不知道报警内容1列扣5分，不能分析原因，正确处理1例扣3分。5、正确实施基础护理，保持患者的舒适和功能体位。10查患者体位，不在功能位或不舒适1例扣2分。其它基础护理在第四大项扣分6、护士知晓危重患者的主要诊断、阳性症状、诊疗护理要点。15查当班护士对全病区危重患者的了解情况。1例不了解扣5分。知道危重患者但病情掌握不全1例扣3分。7、及时、准确完成各项护理记录。10查危重患者的护理记录，未及时准确记录，1处扣2分。1、床单元：床铺清洁、整齐、平整、无污渍，床头柜清洁整齐，床单元周围无杂物。10查床单元，1处不符合要求扣2分。2、三短：头发、胡须、指（趾）甲短。101处不符合要求扣3分。3、六洁：口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁。101处不符合要求扣2分。4、卧位：舒适、安全、符合治疗护理需要，需要翻身者应建立翻身记录卡，记录体位与实际体位相符。10卧位不符合要求1例扣2分，翻身记录卡未建立扣5分，记录与实际体位不符合1例扣1分。5、衣着：患者衣着适中，服装整洁，衣扣齐全，无破损；外出检查时根据室内外温差及时增减衣物。5衣着不符合气温情况1例扣1-2分。服装不清洁扣2分，有破损扣1-2分。6、按时监测生命体征并记录。5一处不符合要求扣2分。7、输液：滴速适合，输液通畅无故障，巡视及时，签名规范。（输液卡上记录滴速与实际滴速误差≤±20％，最高不超过±20滴）10滴速与病情不符1例扣3分，滴速与记录不符1例扣1分，未及时签名记录1例扣1分。三、危重患者护理（总分100分）四、基础护理（总分100分）8、服药：发药到手，看服下肚，床头无未服药物。10未发药到手，1例扣1分；未看服下肚，1例扣1分；床头有未服药物，1例扣1分。9、导管：位置正确，引流通畅，导管清洁。10导管位置不正确，1例扣3-5分；导管不通畅，1例扣2分；导管不清洁，1例扣1分。10、卧床病人：约束病人衣着适中，皮肤完好，约束病人有约束观察记录卡。10卧床或约束患者衣着不适中，1例扣1分；约束患者无观察记录卡，1例扣3分；未及时记录，1例扣1分。11、按时采集各种标本。5未及时采集标本，1例扣2分。12、患者呼叫应答时间＜3分钟。5应答时间超过3分钟1例扣5分。1、病区有休养员组织，休养员组织有主任委员，至少下设生活委员、学习委员、文艺委员。5无休养员组织，扣5分；组织不健全或未发挥作用，扣1-3分。2、每日开展适合患者的工娱疗活动：如组织患者读报、收看电视、听音乐、做操等。15未积极开展活动扣3-5分，未开展扣10-15分。3、观察患者睡眠情况，有异常及时记录和处理。5睡眠情况未及时观察扣3-5分，未及时记录扣1-2分，未及时处理扣2-3分。4、组织患者就餐。对特殊饮食、进食异常以及血液体液隔离的患者集中在指定餐桌就餐，便于管理。10患者就餐秩序紊乱扣3分；特殊病人未安排在指定餐桌（或加强观察），1例扣2分。5、患者及家属知晓请假离院相关主要事项。患者返院时按相关要求处理。未按时返院者及时报告医生。10患者或家属不知道相关注意事项扣5分；返院处理不符合规范扣3-5分；未按时返院者未处理扣3-5分。6、认真执行探视制度，做好探视管理工作。5探视管理混乱，扣2-3分。7、护士认识患者并能正确知晓每一患者的姓名，掌握其容貌特征。10有1名未掌握扣2分。8、护士熟练掌握专科护理知识。10专科护理常规、症状护理常规等不熟练扣3-5分。9、护士知晓患者总数、动态，外出检查人数，知晓重点患者（三防、MECT、生活自理能力差、饮食异常、睡眠异常、保护约束等）15一项不知道扣2分。10、香烟集中管理，按时发放，食品存放有序，无腐烂、变质食品；食品柜清洁、无灰尘。5香烟、食品管理混乱扣2-3分。五、专科护理（总分100分）11、进行注射、采血、静脉输液时止血带、注射器、输液器等前后数目一致，勿遗留在病室。10未清点数目扣5分，有遗留病室扣5分。1、责任护士知道分管病人的病情、安全防范内容，并落实相关措施。10掌握不全1例扣2分，未落实相关措施1例扣2分。2、护士掌握并落实各项核心制度。101项核心制度未掌握扣5分，未落实扣5分，掌握不全或落实不到位扣1-3分。3、严格执行医嘱，落实核对执行制度5医嘱未查对、执行一处扣2分。4、药物过敏：病历、治疗单、服药单、黑板有醒目标识。10未标识，1例扣5分；标识不全1处扣1分。5、患者识别：昏迷、神志不清、无自主能力的重危病人及不能识别自己身份的精神病患者有腕带标识。10未佩戴腕带，1例扣2分。6、依法行护：不安排未注册护士单独值班。5安排扣5分，单独操作扣3分。7、职业防护：接触患者血液/体液要戴手套；不回套针头；利器入利器盒。5未带手套接触患者血液/体液（紧急情况除外）1例扣1分；回套枕头，1次扣1分；利器未入利器盒1次扣1分。8、掌握并落实风险预案（停电、停水、火灾、护理突发事件等预案）5相关人员风险预案掌握不好扣1-5分，应急措施未按要求落实1处扣3分。9、保护带清洁、完好，班班接班并记录，护士清楚使用中的保护带数量。10保护带脏，扣1-2分；不完好，扣3-5分；未交接记录，扣2分；不清楚使用中的数量，扣5分。10、做好新病人、请假返院患者和电休克治疗患者安全检查。每天一次安全检查，每周一次大安全检查，并记录。10安全检查不到位，1项扣3-5分；未记录，1次扣1分。11、患者活动区域无危险物品，危险物品交接有记录。5活动区域有危险物品扣5分，危险物品交接清扣1-3分。12、护理不良事件报告制度落实良好并持续改进。10不良事件隐瞒不报扣10分，未按要求及时上报扣1-5分。13、无非预期性压疮事件发生。5发生非预期性压疮扣10分。1、病区有健康教育资料并及时更新。10病区无健康教育资料扣10分；未根据医学进展及时更新扣5分。2、护士根据患者需求及时进行健康教育并记录。最少每周1次。10未按要求宣教1例扣2分。3、病区开展多种形式健康教育（书面、讲解、示范）并及时记录。10健康教育形式单调扣5分，未记录1例扣1分。六、安全护理（总分100分）七、健康教育（总分100分）4、入院时患者及家属能及时了解病区环境及相关制度（探视制度、作息制度、控烟制度、保护性约束制度、医保报销制度、无红包医院等）。10患者或家属不了解病区环境或相关制度，1例扣2分。5、患者及家属知晓床位医生、责任护士。10患者或家属不知晓管床医生或不知晓责任护士，1例扣2分。6、每月定时召开公休座谈会，每次有宣教内容。10未按时执行扣5分，无宣教内容扣5分。7、患者及家属掌握患者安全防护的注意事项。10患者及家属未掌握患者安全防护的注意事项，1例扣2分。8、患者及家属了解患者所服药物名称、作用、副作用。10患者及家属不了解所服药物名称、主要作用、主要副作用，1例扣1分。9、患者及家属了解所做特殊检查或治疗的目的和注意事项。10患者及家属不了解所做特殊检查或治疗的目的和注意事项，1例扣1分。10、患者及家属了解出院后的主要事项。10患者及家属不了解出院后的主要事项，1例扣1分。1、T、P、R测量结果及时输入体温单，无漏项，与原始记录相符。10未及时输入（当班），扣2分；漏项缺，1例扣1分；与原始记录不符，1例扣2分。2、过敏试验结果及时在体温单、治疗单、医嘱单、服药单及护理记录首页等记录。5未及时输入（当班），扣2分；记录不全，一处扣1分。3、体温单及时登记首次血压、体重。5未及时输入（当班），扣2分。4、简易体温单上每天记录大便次数，并原始记录相符。10未及时输入（当班），扣2分；与原始记录不符，1例扣2分。5、超过3天无大便者，要有护理记录。5无护理记录，1例扣2分。6、特殊情况如入院、出院、转入、外出、死亡、假出院等在体温单相应时间栏内有标注。入院3天后外出时间﹥24h在简易体温单上标注。10相应的标注缺失，1例扣1分。7、首次护理记录主诉、症状、体征及各项评分与患者实际情况相符，重点突出，无缺项。15首次护理记录缺失（当班），扣5分；内容不全，1例扣1分；与实际情况不符，扣1-3分；有缺项每例扣2分。8、护理记录能反映病情动态变化，要求客观、真实、及时、准确、完整、重点突出、层次分明。10不能反映病情动态，扣1-5分；与实际情况不符，扣3-5分；记流水账、紊乱，扣1-3分。9、护理记录能实事求是地反映护理措施的落实情况与效果。10未反映措施的落实情况和效果，扣1-5分；与实际情况不符，扣3-5分。10、生命体征及出入量记录及时、准确。10未及时记录（当班），扣2分；与患者实际情况不符，1例扣2分。11、危重患者护理记录单按观测项目及时、准确记录。10未及时记录（当班），扣2分；与患者实际情况不符，1例扣2分。八、护理记录（总分100分）九、交班报告（总分100分）1、按程序书写交班报告，日间蓝色，夜间红色。10未按程序书写，扣1-