输尿管撕脱伤与肠代输尿管的手术治疗

输尿管撕脱伤与肠代输尿管的手术治疗刘孝东高振华昆明医科大学第一附属医院泌尿外科输尿管撕脱伤概述输尿管撕脱伤是指输尿管全层失去连续性的一种严重损伤,撕脱7cm且无血供时，处理不得当，可能导致患侧肾切除等严重不良后果，影响患者的健康。[输尿管撕脱是输尿管镜术少见但最严重的并发症，发生率为0.06%~0.45%[1]。吴晓侯等报道：重庆13所医院近5年里发生了21例断裂和撕脱，这是一个较高的发生率，而且多数发生在三级甲等医院并且(本组16例)是在初期100例以内发生的，提示：输尿管镜技术对操作医生的熟练度有较高的要求。1、Al-AwadiK,KehindeEO,Al-HunayanA,etal.Iatrogenicureteralinjuries:Incidence,aetiologicalfactorsandtheeffectofearlymanagementonsubsequentoutcome.IntUrolNe-phrol2005;37:235–241输尿管撕脱的生理解剖因素：壁内段输尿管的：下段分离（进镜时）输尿管平滑肌层弹性原理：上段撕脱（退镜时）输尿管的三个“狭窄部”输尿管结石嵌顿处ParkJM.Normaldevelopmentoftheurogenitalsystem.In:WeinAJ,KavoussiLR,NovickAC,PartinAW,PetersCA,eds.Campbell-WalshUrology.9thed.Philadelphia:Saunders-Elsevier,2007,pp3132–3134输尿管撕脱的病理因素输尿管感染水肿迂曲狭窄脆性增加弹性降低1：结石停留大于3个月2：结石位置高于坐骨脊椎水平3：结石直径大于5mm,近端输尿管扩张4：IVP检查中肾盂肾盏不显影5：结石被肉芽组织紧密包裹并盆腔感染6：使用套石篮，有输尿管开放手术史7：管腔出血，视野模糊8：麻醉不充分9：不慎重的处理输尿管的较大结石10：持续的拖拽输尿管11：使用球囊扩张#StollerML并发因素悲剧形成病理因素危险因素撕脱输尿管撕脱伤的判断Tight•进镜困难、阻力大Stuck•输尿管壁和镜身一起移动•无法进入上段输尿管Give•落空感、管腔消失Pop•视野模糊•管壁通过输尿管口拉出膀胱输尿管撕脱典型病例分析输尿管撕脱典型病例分析（全段）输尿管撕脱的手术处理原则和选择手术原则：1保护肾功2尽力保存肾脏3：及时发现、及早处理手术方式选择：1：根据残余的可用输尿管的长度和位置2：根据肾单位的功能处理误区：1：二期处理2：单纯留置双J管3：单纯的输尿管吻合术手术方式修复位置优点缺点肾脏游离下降+膀胱瓣代输尿管术上、中、下段输尿管撕脱A：可获得约4cm输尿管长度B：膀胱通过悬吊、取肌瓣可修复绝大多数甚至是全段输尿管缺损C：解剖位置和组织相容性D：控反流、蠕动同源性膀胱容量改变（尿频、反流）回肠代输尿管全段输尿管撕脱A:可进行输尿管全段替代B：双侧输尿管损伤C:无排尿功能障碍D:无下尿路综合症肠管自身的分泌、吸收泌尿系逆行感染水电解质紊乱酸碱失衡肠道粘连梗阻自体肾移植上段输尿管撕脱A：恢复正常的肾功能和尿路连续性B：无尿液反流C：可解决长段输尿管缺损需要肾移植基础输尿管坏死移植肾再灌注损伤大网膜修复+肾盂输尿管吻合+输尿管膀胱吻合全段输尿管撕脱A：可进行输尿管全段替代B：恢复输尿管血供C:无肠道副作用吻合口狭窄、坏死输尿管坏死无张力的输尿管膀胱吻合下端输尿管A：手术步骤简单B：损伤小适应范围局限输尿管缺血坏死输尿管蠕动消失输尿管狭窄、闭锁双侧回肠带输尿管图谱输尿管撕脱的手术处理的国内外差别李逊、曾国华.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会.[J]中华泌尿外科杂志.2004年6月第25卷第6期431~4321:输尿管断裂时，应及早作输尿管断端吻合，缺损较长者可考虑游离肾脏，下移吻合或膀胱瓣管吻合，内支架引流6~8周。2:输尿管口黏膜撕脱3cm时，双J管引流10~12周，加强抗炎治疗．必要时作第2次扩张。输尿管撕脱3~7cm时，可以作输尿管膀胱再植，膀胱瓣管输尿管吻合或肾脏游离下移输尿管膀胱吻合术。3:输尿管黏膜或全层撕脱7cm时，可以考虑作肠管代输尿管或自体肾移植的方法。输尿管撕脱的手术处理选择（国内）ChengguoGe,M.D.,*QianshengLi,M.D.,*LuofuWang,M.Detal.ManagementofCompleteUreteralAvulsionandLiteratureReview:AReportonFourCases.JEndourol.2011Feb;25(2):323-6.输尿管撕脱的手术方式文献复习（国外）回肠代输尿管术概述1906年，由Shoemaker报道了第一例回肠代输尿管手术治疗女性泌尿系结核患者逐渐取代Boari膀胱瓣，膀胱腰大肌固定术手术特点：Matlaga等在文献中报道只要患侧肾功正常，回肠代输尿管术后可以100%的恢复肾功缺点：长段肠管的分泌、吸收功能Yang-Monti术式的模式图肠带输尿管的适应症长段输尿管病变而不能用自身尿路组织替代者；集合系统的尿流动力善存，有正常的尿流推动力肠带输尿管的禁忌证基础肾功能不全，膀胱功能障碍或膀胱出口梗阻；炎性肠病或放射性小肠炎回肠代输尿管并发症吻合口狭窄、尿路梗阻、膀胱输尿管反流和逆行感染肠段自身的吸收和分泌功能导致：高氯性酸中毒、肠管扩张反流加重，并导致功能性梗阻BenoîtWolff,EmmanuelChartier-Kastleretal.Long-termFunctionalOutcomesAfterIlealUreterSubstitution:ASingle-centerExperience.[J]UROLOGY78(3),2011回肠带输尿管病因学分析BenoîtWolff,EmmanuelChartier-Kastleretal.Long-termFunctionalOutcomesAfterIlealUreterSubstitution:ASingle-centerExperience.[J]UROLOGY78(3),2011回肠带输尿管术后早期并发症BenoîtWolff,EmmanuelChartier-Kastleretal.Long-termFunctionalOutcomesAfterIlealUreterSubstitution:ASingle-centerExperience.[J]UROLOGY78(3),2011回肠带输尿管术后晚期并发症回肠带输尿管术前准备顺行+逆行明确损伤位置和程度肾图了解肾功能保证足够的引流+确保上尿路无梗阻+控制感染手术要点：肠段以顺蠕动方式替代输尿管适当剪裁肠段：剪除系膜小肠游离缘过多的回肠组织，从而提供更纤细、高压的肠带输尿管保证无张力吻合术后代输尿管段放置合适的支架及膀胱放置引流所取回肠段＞15cm可以避免反流至肾盂，抗反流的吻合方式并非必要WaldnerM,HertleL,RothS:Ilealureteralsubstitutioninreconstructiveurologicalsurgery:isanantirefluxprocedurenecessary.[J]Urol.1999;162:323-6回肠代输尿管的结论回肠代输尿管是挽救输尿管撕脱侧肾功能一种安全有效，正确而完美的的方法。它对于任何需要输尿管重建的患者都适用。回肠代输尿管不会促进结石的形成。术前情况稳定的患者，术后出现代谢紊乱的几率更小，肾功能也能得到最大程度的保护。即使不使用抗反流技术吻合，术后肾功也无影响。