定点医疗机构信息变更申请表

-1-附件2:临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表申请单位（章）—————————————申请时间—————————————临沂市人力资源和社会保障局印制-2-填表说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申请表需附以下资料：1、申请书；2、卫生管理部门核发的《医疗机构职业许可证》副本及复印件：3、《医疗机构变更批准有效证明》原件及复印件。三、该《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》一式三份，其它材料原件及复印件一式二份报市人力资源和社会保障局医疗保险科。四、如《申请表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。五、申请单位以A4纸张标准，将上述资料按顺序排列附于《申请表》后，并装订成册。-3-单位名称法定代表人联系电话经办人联系电话申请变更后事项变更前事项县区初审意见经办人：负责人：（公章）年月日主管科室复审意见经办人：负责人：年月日市局审批意见负责人：（公章）年月日备注