颈椎后路减压术式及特点PPT参考幻灯片

踏上脊柱新长征唐都医院神经外科李维新[e-mail]颈椎后路减压术式及特点1在选择何种手术时，神经外科医生必须考量到许多变量：如压迫的来源和位置、颈椎的曲度和动度、椎体的稳定性、是否伴有滑脱、疼痛和肌张力改变等等2•全椎板切除•全椎板切除加侧块钉棒固定•椎板成形术颈椎后路减压手术方式:34颈后路单开门椎管扩大椎板成形术起源于二十世纪七十年代，其减压原理为尽可能在不破坏颈椎后方结构的前提下，通过扩大椎管以解除脊髓后方的压迫，同时脊髓后移躲开其前方压迫，从而达到间接减压扩大椎管周长以增加直径5在颈椎后纵韧带骨化（OPLL）等类似疾病导致的多节段的脊髓受压，颈椎椎板成形术能成功的完成减压神经根受压！6颈椎椎板成形术有以下的优势•并发症少•颈椎运动功能保留•可以早期活动78早先各种椎管扩大成形术式9椎板成形术失败导致再次狭窄的最常见的原因就是铰链的闭合。各种不同的技术被用来维持椎板的开门状态10最理想的是有一种能固定椎板的方法，技术上直观且固定牢靠，同时尽可能减少医缘性损伤，失血和手术时间11术前需要完善的检查•颈椎动力位平片•颈椎MRI•骨质、骨密度检查•CT三维扫描了解侧块体积、椎动脉走行12患者同其他颈椎后路手术一样取俯卧位，头部支架固定，最好头部轻微屈曲。颈部的适度屈曲能减少关节突关节和椎板的重叠，使椎板成形更方便，同时有助于减少硬膜外和椎体周围静脉的出血13取后路正中切口，暴露第二颈椎下缘至第一胸椎上缘，做侧面骨膜下剥离至椎体侧块中部。在各节段做减压时候的时候确认椎板外侧和侧块内侧的结合部14在应该减压至C2节段的，保留C2后弓的完整和其上面的大部分肌肉附着点同样可以完成减压。用枪钳或磨钻去除颈2椎板下缘、中间的松质骨以及腹侧皮质骨，使椎板成穹顶样成形15颈椎管测量开门侧别选择并统一！16用球形磨钻在开门侧椎板与侧块联合处磨出纵形骨槽。最后用1.0的枪钳咬除残余的内板骨质完成开门。这一步的目的就是保证骨槽的形成，评估铰链的坚硬程度17选择椎管切开减压的病因很多，如果患者的脊髓压迫呈不对称性，一些医生选择减压受累较多的一侧。当然，有时候也受医生的有利手影响。如右利手的医生更愿意站在患者左侧，行左侧切开减压18注意避免两个导致铰链塌陷的常见错误：骨槽太靠椎板内侧和开槽时骨质去除太多。铰链侧开槽时，应该适当的多保留一些骨质，以便后面的调整。如果椎板铰链在骨质充分去除的情况下仍不能弯曲，注意检查开门侧骨槽是否完全分离19铰链侧开槽准备好后，切断开门区上下两端的黄韧带，分离囊壁组织和静脉。可用不同的方法分离囊壁组织和下面的硬膜外静脉。手术的设计者们使用双极电凝和剪刀或1.0的枪钳。也可以在轻轻打开椎板的同时，用神经拉钩分离静脉20利用试模确定每个节段所需钢板的尺寸。用持板钳把钢板的椎板架固定在椎板侧，再把钢板的外侧固定在侧块上。钢板下面的叉口固定在侧块边缘。这有助固定时候的稳定钢板的位置，同时也能减少外侧固定螺丝上的垂直负荷21侧块的上的螺孔用1.9×5.5mm的固定深度钻。钻头可以使用通用手柄手动钻，也可以使用动力手柄22用固定深度钻在椎板上钻孔，并用自攻螺钉固定。如果有需要的话可以打入第二枚螺钉。在植入螺钉的时候，助手用钳子固定住椎板，以防铰链处损坏23这种钢板使用可以在开门侧植骨。钢板中央螺孔呈椭圆形，这允许钢板与骨块做细微的调节。然后把钢板/植骨块复合体植入切开的椎板和侧块之间植骨钢板24可以在每个开门节段使用植骨钢板，或结合使用植骨钢板和开门钢板25在侧块表面头尾径上本身较小，或因椎间孔切开术所致侧块表面较小的情况下，可以选择使用侧孔钢板。在侧孔钢板，除了侧块上的两枚固定螺钉是与钢板长轴相平行之外，尺寸的测量和植入方法与开门和植骨钢板相同26广口钢板适用于椎板偏厚的情况。对于椎板较厚，需要折弯标准开门钢板椎板架的情况，可以直接选择适用于厚椎板的广口钢板。尺寸的选择和植入的方法和标准开门钢板相同27铰链钢板用于铰链塌陷或位置错误，可能损伤神经根或硬脑膜的情况。用合适的夹钳抓住并稳定松弛的椎板，在椎板上钻孔，钻孔的时候必需牢靠的固定住椎板。然后用两枚螺钉把铰链钢板固定在椎板上，再打开椎板。最后钻侧块上两螺孔，植入螺钉固定铰链28男性患者杜某：术前29术前因椎管狭窄导致的脑积水30骨性椎管的扩大情况31颈段脊髓松解前后对照术前术后32男性患者张某：术前术后33术后ct三维重建、x线侧位片34女性患者李某：术前35术中36术后侧位平片、磁共振37有关椎板成形术和固定椎板的技术问题一直在不停的商讨，后路半开门钢板的使用不但能够使患者术后进行早期的康复锻炼，同时使椎管再狭窄的机率最小化38颈椎后路开门手术并发症•椎板塌陷•轴性疼痛•再灌注损伤39全椎板切除+侧块钉棒固定40椎板切除+侧块钉棒固定有以下特点•适用于脊髓型颈椎病伴反曲病例•无开门椎板塌陷的远期并发症•手术操作安全、简单•颈椎运动功能损失•需要做椎旁植骨•术中牵拉调整颈椎曲度41•操作技巧造成的神经损伤•继发性缺血、再灌注、感染等因素造成的损伤•远期变异造成的损伤手术常见神经损伤4243