10.18精准肝切除-董家鸿

影像学与外科学的嫁接催生现代精准外科董家鸿中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所影像学与精准外科影像学是外科医师的“第三只眼”三维影像和术中实时影像技术催生现代精准外科精准外科的理念彻底切除目标病灶最大限度控制创伤和出血确保剩余脏器结构完整和功能代偿精准外科的技术平台与影像技术术中评估术中超声检查肝脏病变目标肝段边界的精确划分精确的实时导航和适形切除术前评估通过影像学检查对病灶精确定位肝脏储备功能数字化评估预测肝脏剩余体积并分析其结构在三维重建基础上的虚拟真实外科手术病灶的大小、数目与位置病灶相邻的解剖结构受累的血管和胆管及需要切除的肝段精确的影像学定位术前评估－传统2D影像CT超声MRI动脉早期HongZhao,etal.WorldJGastroenterol.2007;13(8):1252-1256LCTMDCTCTA/CTAP增强超声术中超声术中超声增强超声微小病灶的检查－高分辨率影像技术动脉晚期影像技术普通超声超声造影MDCTLCTCTAP增强MRI血管造影敏感性34％95％53.8－71％66％85％75－94％77％针对具有肝硬化背景的小肝癌术前评估－传统2D影像手术切缘的选择－2D影像评估RAPVRPPV术前评估－传统2D影像更加精准的明确病灶位置，立体透视病灶与胆管和各主要血管的比邻，为手术方案的制定提供可靠依据；术前评估－3D影像3D影像的优势精确定位病变，立体掌握解剖3D影像检查HAanalysisBDanalysisPVanalysisHVanalysis术前评估－3D影像门静脉系统分析及其供血肝段体积3D影像检查术前评估－3D影像术前评估－3D影像胆道的术前评估3D2D肝段体积计算-3D术前评估－3D影像术前评估－3D影像肝静脉和门静脉引流区域计算术前评估－3D影像术中缺血和淤血区域计算传统肝功能评估Child-Pugh评分MELD评分吲哚氰绿实验（ICGR15）半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）术前评估－肝脏功能术前评估－肝脏功能结合影像学的数字化肝脏功能评估－区域性肝脏功能测定预留肝脏体积的测定核素肝胆显像结合SPECT虚拟肝脏切除术术前规划术中影像技术术中超声能够检出直径大于2mm的病灶，敏感性超过90％；阳性预测符合率90％；隐性预测符合率78％；IntraoperativeUSoftheLiver:TechniquesandClinicalApplications.JonathanB.Kruskal,etal.RadioGraphics2006;26:1067–1084术中超声掌握血管分布与侵犯情况，引导手术操作术中影像技术能够较术前的MR、CT等检查发更多隐匿的病灶（25％－35％）术中影像技术术中超声VS术前CT术中增强超声VS术中普通超声术中超声术中超声－肝段边界的精准定位术中超声引导肝实质离断,结扎相关肝段管道超声定位,穿刺门静脉并注入亚甲蓝，显示肝段界线，离断肝实质术中影像技术术中影像技术术中超声引导下的liverhangingmaneuver(LHM)存在约4－6％的术中大出血，与肝中静脉走行的变异和肝后下腔静脉前间隙内肝短静脉的变异有关；术中超声的引导可以避免此类大出血术中3D超声导航手术与传统手术相比，3D超声导航下的肝切除术精准性显著提高SiegfriedBeller,etal.AnnSurg2007;246:288切缘偏差：0.16cmVS0.42cm术中影像技术女性,35岁,162cm,67.5kg诊断:HCC肝功能Child-PughA；JLCSGA；ICGR1510%左三区及S1切除术精准肝切除实例分析左三区及S1切除术2D影像评估精准肝切除实例分析RAPVRPPV肿瘤直径:12cm×8cm受累肝段:S2-5,S8受累大血管:门静脉左支、门静脉右前支、中肝和左肝静脉3D影像分析左三区及S1切除术HAAnalysisPVAnalysisHVAnalysisHA+PV精准肝切除实例分析肝体积:1063ml肿瘤体积:192ml功能肝体积:871ml受累大血管:门静脉左支、门静脉右前支、中肝和左肝静脉肝切除手术方案-1中肝切除术(S4+S5+S8)预留肝脏体积:588ml占总肝脏体积55.4%占标准肝体积的48％，占体重的0.87％无法获得阴性切缘.精准肝切除实例分析肝切除手术方案-2左三区切除术预留肝脏体积:384ml，占总肝脏体积的36.1%仅达标准肝体积的31.5%，占体重0.57%可以获得阴性切缘精准肝切除实例分析左三区＋S1切除的手术步骤胆囊切除解剖右后肝蒂结扎左半肝肝蒂以及右前叶肝蒂结扎肝左静脉和肝中静脉的汇合部以RHV和右后Glisson干为标志，不阻断入肝血流下，以CUSA、电凝和氩气刀离断肝实质精准肝切除实例分析左三区＋S1切除精准肝切除实例分析左三区＋S1切除精准肝切除实例分析手术结果手术时间:255mins术中失血:460ml术中输血:0ml术后24小时开始进食水肝功能术后3天一过性轻度异常无术后并发症术后9天出院术后恢复精准肝切除实例分析女性,68岁,165cm,77kg诊断:肝门部肿瘤肝功能:TBIL185.9umol/LDBIL154.9umol/L扩大左半肝联合尾状叶切除术精准肝切除实例分析2D影像评估肝门部胆管癌(BismuthIV)左右肝管汇合部受累SLV:1305ml,VS5-8=550mlVS5-8/SLV=42.1%扩大左半肝联合尾状叶切除术精准肝切除实例分析3D影像评估HAanalysisPVanalysisHVanalysisBDanalysisBismuthIV右前支肝动脉和右门静脉与肿瘤关系密切肝体积1344ml肿瘤体积5.7ml扩大左半肝联合尾状叶切除术精准肝切除实例分析手术计划预留肝体积585ml,占标准肝体积的44.8%扩大左半肝联合尾状叶切除精准肝切除实例分析扩大左半肝联合尾状叶切除精准肝切除实例分析扩大左半肝联合尾状叶切除精准肝切除实例分析谢谢！