内镜下微创治疗的护理

消化内镜下微创治疗的护理内容内镜下消化道肿物治疗的护理一内镜下逆行胰胆管造影检查及治疗的护理二一内镜下消化道肿物治疗的护理内镜下胃肠道息肉治疗术的护理•息肉的发病原因•息肉的分类•息肉常见的临床表现•内镜下息肉治疗术方法•内镜下息肉治疗术的适应症及禁忌症•内镜下息肉治疗术的术前术后的护理•健康教育消化道息肉消化道息肉是泛指隆起于黏膜表面、并向消化腔内突出的局限性病变。慢性刺激饮食习惯改变，粪便性质发生变化而产生的特殊刺激或因痢疾、溃疡性结肠炎、血吸虫病、蛲虫病等肠道疾病的刺激炎症、感染免疫力低下情绪遗传因素消化道息肉的的分型●按组织学将其分为：肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。●根据息肉数目：分为多个与单发。●根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉●根据息肉所处位置：分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见。●根据息肉大小：0.5cm以内为微型，0.5～2.0cm为小型，2.0～3.0cm为大型，3.0～5.0cm为特大型。根据息肉的大小及基底部的情况不同选择不同的治疗方法。息肉常见临床表现•消化道息肉是一种临床上常见的良性肿瘤，一般情况下，这些良性息肉无特殊的临床表现。•若息肉过多过大常引起的表现有上腹痛，上消化道出血，体重下降，腹部不适，恶心，呕吐及黄疸。•若息肉压迫胰管可引起急性胰腺炎等。常见临床表现•结直肠息肉易引起长期腹痛腹泻等症状。•部分息肉尤其是腺瘤性息肉容易发生癌变。•据文献报道，不同病理类型的息肉癌变率在1.6%～20%不等，为防止息肉的恶变，需行手术切除。内镜治疗•消化道病变内镜下治疗的发展：•●息肉切除氩离子凝固治疗术•氩离子凝固治疗术（argonplasmacoagulation,APC）是一种新型的非接触性凝固方法，其原理是利用离子化的氩气传导由钨丝电极产生的高频电能至组织而产生凝固效应达到治疗目的。APC治疗术的适应症及禁忌症•a：适应症1：食管疾病2：胃肠道出血3：适合于扁平、广基且直径小于1.5cm的息肉4：胃肠道早期肿瘤•b：禁忌症1：大出血伴有休克症状2：合并有急慢性心肌缺血、严重肺部疾病等其他严重全身疾病及不合作者息肉高频电凝切除术息肉高频电凝切除术内镜下黏膜切除术•内镜下黏膜切除术（EMR），其作用机制是先于病变的的黏膜下层注入适量的生理盐水，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为宽基隆起型病变），再利用圈套器套住病灶。收紧后使之成为假蒂息肉，然后用高频电切除。EMR的步骤及手术示意图EMREMR的适应症及禁忌症a:适应症：•适用于病灶在2cm以下的早期癌及平坦型病变，几乎没有淋巴结转移可能的病变，能完全切除的病变，对于那些已经怀疑恶性肿瘤的病变，首先要明确是黏膜内癌还是黏膜下癌，若是黏膜下癌则必需明确癌细胞的浸润深度，如果浸润深度在黏膜下层1/3以内是的适应症，若达2/3以上，则建议外科手术。b:禁忌症：•有胃肠检查禁忌症，凝血功能障碍，有出血倾向。肿物表面有明显溃疡或有瘢痕者。超声内镜提示癌已浸润达到黏膜下层2/3以上。内镜黏膜下剥离术•内镜黏膜下剥离术（ESD）是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD由内镜下粘膜切除术（EMR）发展而来的新技术，技术成熟，近年已逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。ESD的步骤及手术示意图ESDESDESD治疗的适应症及禁忌症•ESD的优势在于可控制切除块的大小和形状；对于较大的瘤体也能切除；适用于并发溃疡的病变。•a:适应症：适用于EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变或无淋巴转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。•b:禁忌症：同EMR围手术期的护理—术前准备清洁肠道了解病情胃肠道准备询问有无出血性疾病史、用药史。常规抽血查术前三项常规心电图检查留置针术前用药①胃息肉者,口服利多卡因胶浆10ml②肠息肉者,术前30min肌肉注射杜冷丁100mg、654-210mg、安定5mg。行全麻者麻醉科会诊术前饮食：禁食禁饮8~12h。（右手）术后护理BECDA一般护理饮食指导心理护理出院宣教并发症观察术后护理•1.心理护理：术后耐心向患者说明内镜下消化道息肉治疗已顺利完成，使患者进一步消除顾虑，树立信息，使之得到温暖，能更好的配合医疗和护理。•2.一般生活指导：0.5cm的小息肉术后卧床休息6小时，较大息肉、无蒂息肉或凝固范围较大者，嘱其绝对卧床休息2—3d，2周内避免剧烈活动，预防出血及穿孔。术后护理•3.病情观察：观察血压，脉搏，呼吸，意识。尤其是血压、脉搏的的变化直接反映是否有活动性出血及出血程度。观察有无腹痛、呕血、黑便。术后护理•4.饮食护理：一般术后常规应禁食24小时，食管息肉应流质饮食3天以上，胃息肉术后进流质1天,然后进无渣半流质3天,1周内忌粗糙饮食。结肠息肉者，术后2天内进软而少渣饮食。限制豆制品及乳制品，以减少肠道内气体。恢复期的患者，可食清淡，易消化的软食，嘱患者进食细嚼慢咽，定时定量，避免生冷刺激食物。术后并发症的护理1.出血观察及护理:a.观察患者有无腹痛、腹胀,注意观察肠鸣音及大便次数及颜色、性状。b.若腹部疼痛加剧,有便血且出血量多,伴面色苍白、四肢发冷、脉速、血压下降等,应及时报告医生。术后并发症的护理2.穿孔的观察与护理:a.如剧烈腹痛出现,查体有腹部压痛、反跳痛、肌紧张,要考虑穿孔的可能,应立即通知医生并行相关检查,以明确有无穿孔。b.如确诊穿孔应立即对症处理,必要时行外科手术治疗。术后并发症的护理•3.腹痛、腹胀由于术中内镜操作的拉扯、往胃肠道内注气等原因，导致患者感到腹痛，腹胀，因此观察患者的腹部情况，经常巡视，关心体贴患者，对疼痛耐受性差的患者遵医嘱给予止疼药，腹胀者可给予半坐卧位，腹部做顺时针环形按摩，以减轻腹胀。出院宣教饮食学会观察活动定期复查易消化、清淡食物，保持大便通畅，避免辛辣刺激性食物，禁烟、禁酒教会患者观察大便的性质、颜色和量,发现异常，及时就医术后3周避免性生活。6周内避免持重物，长途步行，3个月内禁骑自行车。术后1个月、3个月、半年及一年复查。如有复发再行内镜处理，一年后每年复查1次。二内镜下逆行胰胆管造影检查及治疗的护理器械准备内镜高频电X光机各类附件：乳头切开刀、导丝碎石器、取石网篮、球囊、胆道扩张球囊、扩张探条等。造影剂：欧乃派克，用无菌盐水稀释一倍，20ml注射器抽好备用。（一）插管•胆管选择性插管，判断胆管的方向和走行非常关键。•不同的患者，乳头形态或摆放位置可能不同。•跟术者的经验和技术密切相关。话说，插管成功ERCP就成功了一半!技巧•不用切开刀直接插管，而用内镜的UP钮和拉镜的方法来插管。•切开刀出来不用太多，相对固定，用导丝探，这样乳头不容易让开。•“先高后平，先弓后松”。文献报道，导丝反复多次进入胰管，特别是插入过深，破坏胰腺组织，发生胰腺炎的几率大幅提升，所以应尽早发现导丝进的哪里，避免进入胰管过深。•反复进入胰管者，可在胰管留置导丝，向胆管方向作小切开（胆管开口小）再插。•双导丝法•若仍然无法插入，可放置胰管支架，针刀预切开。占据、拉直胆胰共同通道双导丝法扁平小乳头•选择头端细的切开刀或导管•导丝露出切开刀少许试插“鼻长”乳头•切开刀拉弓压缩乳头•镜头靠近时实时插入导丝憩室内乳头改变乳头方向安置金属支架后的插管•将导丝在十二指肠内顶弯成“n”形再插，避免直插进入支架空隙。（二）造影•养成推注造影剂前回抽的习惯，以免产生气泡。•胰管造影用不稀释的造影剂，打的量少点。•造影剂宜缓慢推注，以免将结石推到肝内胆管，而造成取石困难。（三）切开•沿乳头中线剖开，避免切偏。•实时调整刀弓松紧。•少许出血一般不作处理，术后压迫、喷去甲肾上腺素盐水。（四）扩张胆道扩张气囊•长度：200cm•囊长度：3-5.5mm•充气后外径：6-10mm10-18mm•压力：4-11ATM•可通过0.035导丝•配专用压力表•在X光监视下,使气囊中部处于（乳头口）狭窄处。•接上压力表，注入造影剂，在X光监视下，见气囊腰部消失。•气囊扩张时间：1min，时间长压迫胰管造成胰腺炎。•扩张大小视乳头和结石大小情况定。（五）碎石碎石器•用于大于2cm的结石碎石后取石•常用MBL-4Q、3Q碎石注意事项•整个操作过程中，避免碎石篮插入部过度弯曲。•套住结石后确认塑料导管完全收回到金属外管内，再进行碎石，否则易损伤塑料导管。•在碎石过程中，见结石被挤碎时，旋钮不宜过紧，否则网篮易损坏。•碎石后换取石网篮取石。（六）取石取石网篮•形态：六角形、八角形、梅花形•工作长度：195～220cm•常用：FG-22Q-1FG-23Q-1FG-301Q-1梅花形：有效套取小结石。取石可能遇到的问题较多泥沙结石•可边冲水边取石。•将网篮张开支撑乳头开口，引流泥沙结石。取石可能遇到的问题结石过大或多个结石堆积，取石篮越不过结石或张不开。•可再缓慢注射造影剂，使胆管扩张。•用带导丝网篮。取石可能遇到的问题胆囊管开口低，网篮易进入胆囊管内。•取石篮插入乳头后，使网篮部分张开后再插，不易进入胆囊管。•使用可带导丝取石篮。取石可能遇到的问题结石嵌顿在取石篮内•将结石推回胆管内，一边抖动取石篮，一边将取石网篮松开注入生理盐水润滑钢丝，反复抖动网篮。•将网篮推到较粗胆管或胆管分叉处，顶着胆管壁使钢丝弯曲，游离结石后收紧网篮。•紧急碎石。球囊取石•球囊容量为2ml至5ml•种类：三腔气囊两腔球囊取石球囊用途•肝内胆管结石不易取出时，常需借助导丝引导球囊导管，将结石拉到总胆管内取石。•胆管内较小结石，可用气囊导管取石。•胆管内结石取后，再插入气囊导管造影证实。•切开后的乳头，造影效果往往不理想，用球囊导管堵住切口进行造影。球囊使用注意事项•使用前先确认球囊的容量，检查球囊是否漏气。•气囊退出到胆管下段时，根据胆管的情况，可将气囊略收小一点。•碎石后的结石常为多角形，很容易损坏球囊。（七）放置引流管•放置鼻胆管需用导丝支撑。•放置时是用大旋钮推入，而非抬钳器。•胆管宽大一般放置猪尾，不宽则直头鼻胆管。•交换、固定、观察引流。（八）支架置入支架的分类按部位分•胆管内引流支架•胰管内引流支架按材质分•管状塑料支架•可扩张式金属支架支架的种类操作配合•了解胆道病变部位、范围等。•确定支架引流的部位及置入支架。•测量支架的长度（两侧翼间距）是阻塞上部和乳头距离再加1cm•测量法—X光机软件，利用扩张导管、导丝。操作配合•通过导丝利用推送管将适当粗细和长短的内支架推入胆道•支架通过狭窄•推送管顶住支架，镜头远离乳头在视野清楚时拔出导丝，退出推送器•退出内镜后摄片置入过程放塑料支架，快到位时退内芯，避免内芯反折退不掉。胆道金属支架金属支架置入配合要点•一手固定内芯不动，一手缓缓匀速后拉外管。•透视下及时调整支架深度“先深后拉”。•透视下缓慢均匀释放，有阻力也不可猛用力，可能导致释放过快位置不理想。•释放时观察内镜图像乳头外的mark，保持mark位置不变。•完全释放后，将前端蘑菇头收回才能退出支架推送器，避免直接退出时将支架带出或移位。金属双支架胰管支架围手术期的护理—术前准备了解病情饮食准备询问有无出血性疾病史、用药史。常规查血、影像学常规心电图检查留置针术前用药①口服利多卡因胶浆10ML,②术前肌肉注射杜冷丁100mg、654-220mg安定5mg。术前饮食：禁食禁饮8h。（右手）术后护理•术后患者卧床休息12～48h，重症患者适当延长卧床时间，密切观察患者体温、脉搏、血压和神志的变化，术后禁食1d，次日晨查血、尿淀粉酶，若发现异常应及时报告医生，进行处理，特别要注意观察患者呕吐次数、腹痛的部位及程度，根据医嘱应用抗生素3～5h，对胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺分泌胰液治疗，防止急性胰腺炎的发生。并发症的观察•出血•穿孔•胰腺炎