医院感染临床微生物检查标本采集与送检规范

医院感染临床微生物检查标本的采集与送检规范太原市太航医院检验科郭绘芳主要内容••一、临床微生物检查标本送检的意义••二、微生物检验目前存在的困惑••三、常见标本的采集与运送规范一、临床微生物检查标本送检的意义•正确采集、转运与保存微生物标本直接关系到致病微生物培养的正确性与阳性率，是从临床微生物检验获得正确结果的最关键一步。•近年来由各种不同细菌引起的感染性疾病越来越多，导致抗生素的过度使用，其结果是耐药菌株的增加。•临床微生物室应如何帮助临床医生合理治疗感染性疾病成为我们共同目标。检验误差发生率哪个阶段最高？微生物结果的影响因素1.针对性的检验申请2.病人准备3.标本的采取46~68.2%4.标本的运输5.标本的保存和处理标本检验4-15%危急值报告结果审核和批准18.5-47%分析前过程•按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到实验室分析检验程序启动时终止。••包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输的全部过程。二、微生物检验目前存在的困惑•目前存在的困惑1.医生根据药敏报告进行临床治疗常常无效；2.实验室是否分离到真正的致病菌；3.标本采集不合格；4.标本延迟送检血标本采集时存在的问题••1血液标本采集后，放于机外时间过长，细菌生长已达衰老期。••2标本采集量少，儿童少于1ml，成人少于3ml，会明显降低阳性率。••3标本采集时机不合适，未抓住菌血症时期，或在刚使用抗生素不久。采血最好在：体温升高前半小时，使用抗生素前，或停用抗生素24小时。••4标本消毒时消毒酒精未完全挥发。痰液标本采集存在的问题••1、随机标本采集多而非晨痰••2、痰培养送检的往往不是病人深部的咳痰，而是唾沫居多。针对如此严重的分析前误差微生物室能做什么？••提供准确的“标本采集输送的标准操作程序”••持续的临床教育和交流三、常见标本的采集与运送规范做好病原学检查要特别重视标本质量基本原则:•及时采集微生物标本作病原学检查•在抗菌药物使用前采集标本•采样时严格执行无菌操作•采样后立即送检最有价值的细菌学检测项目••血液培养••脑脊液培养••胆汁培养••胸腹水培养••关节液••其他无菌体液或分泌液我国血培养现状—阳性检出率低10%（国外约为15％）•原因何在？？？•??血流中含菌量低•??血液中抗菌物质•??抗生素的应用•??培养条件限制•总而言之：血培养的临床实践欠规范！！血培养问题•早在2008年临床检验中心制定的《血培养指导原则》要求：•怀疑血流感染时，应在不同部位采血做血培养，至少2套（一）提高血培养阳性率关键点•消毒程序•静脉穿刺点皮肤消毒程序3次:酒精---碘伏---酒精•1.取无菌棉签或棉球沾取75%酒精由内向外划圈，均匀涂擦消毒区域遍，消毒面积不小于5cm×5cm.待干30秒•2.碘伏消毒方法同酒精，作用60秒•3.用75%酒精再次消毒，作用60秒。•备注：不允许按压消毒后的静脉。••培养瓶消毒程序••用75%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞（不能用含碘消毒剂），自然干燥60秒运送程序•血培养标本应按要求尽快送往实验室，不得超过2h。如无法及时送检，血培养标本需室温（20-25度）保存。•标本接种后轻轻上下颠倒混匀防止血液凝固•切勿冷藏血培养标本采集与运送•血培养的指征是什么????•血培养的指征是什么?答案•1.当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养•2.怀疑患者有血流感染的症状有：•––不明原因的发烧((＞36℃))或体温过低((＜36℃))•––（白细胞增多（＞10,000/ul），粒细胞减少（＜1,000ul）•––休克，寒颤，僵直•––严重的局部感染((脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，…))•––心率异常加快•––低血压或高血压•––呼吸频率加快怀疑血流感染，何时采血最佳？»0采集血培养样本的最佳时间？答案•尽可能在患者寒战或开始发热时采血•在患者接受抗生素治疗前采血•如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养应该采几份血液标本????•基本概念•成人“一套””血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”•注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。•儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养表皮葡萄球菌的临床意义•阳性套数采集套数临床意义％污染可能％无法确认％•110973•122953•2260337•1301000•2375025•3310000才v应该采几份血液标本?•每位患者采血最少2套，3套更好•初发患者，绝不能只采1套标本标本须间隔多久采集????•同时或短时间内采集2－3套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌•可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。•可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。应该采集多少血液????•采血量是影响灵敏度最关键因素•成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。•儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜11％总血量下，一般为1－3ml•新生儿一般0.5ml•采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90％以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染要不要做厌氧培养？•痰培养标本采集与运送•咳痰途经口咽部•不可避免地受到污染•唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。•研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。痰标本的采集方法•自然咳痰：采集标本前，应冷开水漱口刷牙，然后用力从气管深部咳出痰液，放入痰杯内。•下呼吸道肺泡灌洗，支气管刷洗，气管抽吸：将抽吸物或灌洗液直接放入痰杯内，刷出物放入1ml无菌生理盐水的痰杯中。•诱导咳痰：刷完牙龈和舌头后让患者用水漱口，借助喷雾器使患者吸入约25ml3%～5%的无菌盐水诱导咳痰。•痰标本的采集量≥1ml，支气管肺泡灌洗，应采集10-100ml痰标本运送•尽快（2h）送至实验室。••如不能及时送达，应将标本暂存于4℃，但放置时间不可超过24h。••合格的痰标本应≤10个鳞状上皮细胞/LPF。痰培养的拒收•光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显。•没有标签或贴错标签。•运送容器选择不当或有渗漏。•同一天同一试验重复送检2次。•标本采集不符合要求。•延时送至实验室的标本。尿培养标本采集与运送•采集指征：•有典型的尿道刺激症状•肉眼脓尿或血尿•尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性（几个+号）•不明原因的发热，无其他局部症状•留置导尿管时间超过48h的患者出现发热•膀胱排空功能受损•泌尿系统疾病手术前。采集方法：••尽量取早晨第一次尿液••弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿••详细告知病人以下操作步骤••女性病人•收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗尿道区域•1.分开阴唇，开始排尿•2.排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿••男性病人•1.回缩包皮并清洗龟头•2.排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿导尿管尿液••集尿袋内的尿液不能用作培养；••导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。••留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。••采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管，但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中标本运送••收集中段尿液5-10ml，及时送检。••室温保存下不得超过2小时，否则应置于4℃冰箱保存，保存时间不得超过24h。粪便培养标本采集与运送•采集指征：粪便标本的采集方法••自然排便采集标本时，取有脓血、粘液、组织碎片部份的粪便1～3g（花生米大小）。••液体粪便则取絮状物，一般取1～3ml，直接装入粪便容器或运送培养基中送检。••直肠拭子采集粪便标本：先以肥皂、水和75%酒精，将肛门周围洗净，然后用经无菌盐水湿润的棉拭子插入肛门超越肛门括约肌约2-4cm，与直肠粘膜表面接触，轻轻旋转，必须将棉拭子置于运送培养基中送检。粪便标本的运送•一般粪便标本装于无菌封闭广口塑料杯；直肠拭子置于肠道运送培养基。做霍乱弧菌检查的粪便标本置于碱性蛋白胨水试管中。••粪便标本：室温1小时内送至。••直肠拭子：室温1小时内送至。••高度怀疑霍乱弧菌感染的标本室温1小时内送至，运送必须符合特殊标本的安全要求。你知道吗？•住院超过3d或入院诊断不是胃肠炎的患者不做常规粪便培养。•除婴儿和有活动性腹泻症状的患者外不推荐用拭子做常规病原检测。•有腹部痉挛的患者在发病6h内采集到的血便或液状便的效果最好。•疑似致病性大肠埃希菌，气单胞菌，邻单胞菌，弧菌，小肠结肠炎耶尔森菌感染的病人，需要培养时，须另外提出申请。脑脊液标本采集与运送•脑脊液标本的采集方法••按脊椎穿刺操作规程，采集约3-5ml脑脊液于3支无菌试管中，每支试管至少1-2ml，然后马上将第2支（或第1支）送至实验室。••做脑脊液培养时，建议同时做血培养。腰穿时必须作彻底消毒和无菌操作。脑脊液标本的运送••常温立即送检，实验室收到标本后应立即接种。••脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果，在结果报告时，在备注处注明此情况。••如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）穿刺液标本采集与运送•穿刺液标本的采集方法••由临床医生进行。••胆汁的采集方法有三种：十二指肠引流法（以“B”管—来自胆囊，做细菌培养意义较大）、胆囊穿刺法及手术采取法，由临床医生采取，约2ml左右放入无菌密封容器立即送检。••其它穿刺液的采集方法：碘伏消毒要穿刺的皮肤后，由临床医生穿刺采集标本（2ml左右），装入无菌密封容器立即送检。穿刺液标本的送运••采集后应正确盖好，防止泄漏或容器外部留有残留物。••保温立即送检，保证在≤15min内送至实验室，实验室收到标本后应立即接种。••为提高阳性率，像胸腹水等标本，可接种到血培养瓶中送检。手术切口与软组织感染标本采集与运送•采集方法••未破裂脓肿：不能用拭子。消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出。然后切开脓肿、引流，取部分脓肿壁送检。用于厌氧培养。••开放病灶和脓肿：尽量去除表面菌群，用拭子采集病灶及底部或边缘的标本，置于需氧培养基中。开放病灶不能做厌氧培养。••脓疱或水疱：酒精消毒使之干燥，对于患儿用23号针头挑破脓疱，拭子采集脓疱液和基底部标本。注意事项••迅速送往实验室，1小时内不能培养应将标本冷藏。••皮肤消毒对培养结果至关重要。••革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确。••不要仅送检脓液。脓液不能代表伤口特点，应在病灶活动区域或基底部采集标本。生殖道标本采集与运送•生殖道标本的采集方法••不建议做常规培养。（此部位容易被正常菌群污染，培养结果很难解释甚至误导）。••应根据感染的部位和可能的病原体决定采集方法。临床怎么看待微生物化验单及细菌的天然耐药？肠杆菌科常见菌的天然耐药•微生物氨苄西林氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢唑林头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢西丁头孢呋辛厄他培南亚胺培南美罗培南环丙沙星氨基糖苷类四环素类/替加环素氯霉素多粘菌素B/粘菌素呋喃妥因甲氧苄啶磷霉素所有肠杆菌科细菌对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（除了某些种类）、林可酰胺类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药柯氏枸橼酸杆菌RRRRR弗氏枸橼酸杆菌属RRRRRR阴沟肠杆菌/产气肠杆菌RRRRRR?克雷伯菌属RR奇异变形杆菌RRR普通变形杆菌/潘氏变形杆菌RRRRR1R粘质沙雷菌RRRRRRRR3常见的非发酵菌天然耐药微生物氨苄西林氨苄西林/