(临床药物治疗学)临床常见症状的药物治疗

临床常见症状的药物治疗中山大学附属第一医院元刚2017-4-28哪些疾病会引起发热？发热患者可以采取哪类药物进行治疗？2哪些疾病会引起咳嗽、咳痰？治疗咳嗽、咳痰的药物？3感染性疾病的药物治疗Ⅰ感染性疾病的药物治疗Ⅱ(含病毒性疾病治疗)心血管系统疾病的药物治疗Ⅰ心血管系统疾病的药物治疗Ⅱ心血管系统疾病的药物治疗Ⅲ血液系统疾病的药物治疗呼吸系统疾病的药物治疗内分泌及代谢性疾病的药物治疗神经系统疾病的药物治疗恶性肿瘤的药物治疗Ⅰ恶性肿瘤的药物治疗Ⅱ泌尿系统疾病的药物治疗自身免疫性疾病的药物治疗4A.S.79岁男性，2年的多发性骨髓瘤（multiplemyeloma）病史，因摔伤后精神状态改变、幻觉、眩晕、气短来急诊。急诊量血压，收缩压117mmHg.近期有3个周期的马法兰和泼尼松（合并有中性粒细胞和血小板减少）用药史。既往有痛风、高血压、冠心病、高脂血症病史。当前服用药物赖诺普利2.5mg口服，每日一次；异山梨醇二硝酸盐10mg每日两次。曾服用过地塞米松，阿替洛尔，雷尼替丁等药物病例1他与他的妻子一起居住，否认饮酒和吸烟他有一个女儿，不与父母一同居住，但她很关心他的治疗在急诊室经过家属和医疗小组讨论之后，由于一些原因，这个患者采取不再进行复苏的方案，治疗的目的只是让患者和家属们觉得舒服和方便体温：37℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：94/44mmHg氧饱和度81%（在室内），通过鼻导管吸入3升/分的氧之后上升至93%；疼痛评估：0/10右肺底部呼吸音较粗，未及哮鸣音。胸片：支持肺炎征象生化：Na135;K3.9;WBC5.9plt81体格检查AS直立时感到眩晕，而且曾经晕倒。此外，他的血压很低，他降压药的摄入和体液量的减少可能会促进这些症状发生气促可能继发于肺炎对于这种社区获得性肺炎，选用敏感的抗生素将会改善他的气促、低氧饱和度以及体温升高等症状精神状态的改变和眩晕很可能是低血压的作用，也可能是肺炎的结果。是什么症状引起了A.S的不适呢？入院给予静脉补液，使用头孢菌素/多西环素，以及对乙酰氨基酚；运动治疗医生给予运动训练及增强体力训练指导。治疗一段时间后，AS能下床步行，而且室内静息未吸氧时氧饱和度也提高到了93%，其血压稳定在130/70mmHg水平但该患者仍然精神混乱，而且有时无法正确的定位。因他的太太无法照顾他，遂送至护理院收住入院因为患者后背疼痛很可能是由继发于其原发疾病的溶骨性病变所引起，应用NSAID类药物可以缓解。但患者曾使用氢化可的松5mg或是对乙酰氨基酚500mg口服。必要时可继续口服缓解疼痛。治疗AS后背疼痛应该用什么药？阿片类制剂的应用应考虑哪些副作用？11大剂量阿片类制剂的应用通常伴随着一些如便秘、恶心、呕吐、瘙痒以及嗜睡等副作用。应该问问AS和他的照顾者患者是否伴有任何一种副反应，从而让它们得到合适的处理患者应该能耐受除便秘以外的阿片类药物的副作用。一般情况下，便秘可用大便软化剂和少量刺激性泻药（番泻叶）处理阿片类制剂的应用应考虑哪些副作用？如果AS发展为顽固性便秘，还应考虑其他哪些有效措施13如果前述方案未能解决，可试用乳果糖30ML口服，每日可增至4次。当纳洛酮，一种阿片类药物拮抗剂的注射制剂，经口服给药时，通过拮抗胃肠道的阿片肽效应可以逆转阿片肽引起的便秘，而不拮抗系统性的镇静镇痛效应。这是因为纳洛酮口服吸收很少▲对这种顽固性便秘的常规起始剂量为0.4-0.6mg口服，每6小时一次，但更高剂量时容易引起撤退症状如果AS发展为顽固性便秘，还应考虑其他哪些有效措施经过一周的治疗，已很清楚AS每日需要8-10片氢化可的松5mg/对乙酰氨基酚500mg来缓解疼痛但患者经常有疼痛没有缓解的主诉对于AS的镇痛方案我们应如何调整？后续治疗调整镇痛药物的剂量之前，我们应该对AS的状况做出彻底的评估。应该评估疼痛的强度、性质、以及对于疼痛患者在情感上、行为上和认识上的反应程度像AS这种疼痛水平的患者应该规律地接受镇痛药物以控制基本的疼痛。当处理突发疼痛“需要时”，应该额外给予镇痛药。长效的阿片肽制剂（缓释吗啡、缓释羟考酮）可用于缓解基本的疼痛，而速效的吗啡制剂则可用于处理间断性的突发疼痛策略疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的异常感觉称为症状（Symptom），如疼痛，不适，畏寒等异常变化引起的现象如能用体格检查的方法检出，就称为体征（Sign），例如心脏杂音，肺部啰音，血压升高，反射异常等。症状和体征恶心（nausea）和呕吐（vomiting）发热恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，恶心可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等呕吐：是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象恶心和呕吐恶心和呕吐通常是没有严重后遗症的自限性症状然而，剧烈和/或长时间的呕吐可能导致严重并发症如脱水、营养不良和代谢紊乱水和电解质紊乱消化道梗阻高钙血症颅内压增高血容量不足腹膜炎水中毒转移癌肾上腺皮质功能不全脑、脑膜、肝脏代谢紊乱尿毒症药物因素感染化疗放疗阿片类药物消化道出血抗生素焦虑强心甙支气管扩张药恶心和呕吐的病因CausesofNauseaandVomitingVestibularsystem（前庭系统）Obstruction(Opioids)Mind(Dysmotility)Infection(Irritation)Toxins(Tasteandothersenses)恶心干呕呕吐生理学呕吐动作三个阶段※恶心时伴有胃张力和蠕动消失以及十二指肠的收缩和肠内容物反流到胃。※干呕由有节奏的、强力的痉挛性运动组成，常涉及横膈、胸壁和腹部肌肉。※以上三者也可独立发生呕吐中枢（VC）位于横向延髓的网状结构的背部，是各种原因引起呕吐的最终共同通道VC协调呕吐动作所涉及的呼吸道、胃肠道、腹壁肌肉运动可通过VC和孤束核（NTS）电刺激诱发刺激化学感受器触发区（CTZ）、胃肠道、前庭器官和高级大脑中枢也能间接引起呕吐。这些来自远处对VC的刺激是通过神经递质释放而介导病理生理学化学感受器触发区（CTZ）和孤束核（NTS）包含几种类型的神经递质和神经调节物质多巴胺作为呕吐的中枢介质最受关注在CTZ也发现了阿片、5-羟色胺、乙酰胆碱和组胺受体在NTS中也发现了组胺、毒菌碱和5-羟色胺受体Nk1（P物质）受体存在于大脑控制呕吐的区域（包括脑干核团、NTS和最后区）许多药物抗呕吐作用的主要机制是阻断这些神经递质受体神经药理学CB1受体(被证明是大麻素受体的主要亚型)药物分类举例受体作用位点吩噻嗪普鲁氯嗪多巴胺CTZ丁酰苯氟哌啶醇多巴胺CTZ苯甲酰胺甲氧氯普胺多巴胺，5-HTGI，CTZ抗组胺药地芬诺酯组胺VA，NTS抗胆碱能药东莨菪碱乙酰胆碱VA，NTS大麻屈大麻酚未知CNS，NTS肾上腺皮质激素地塞米松未知未知5-羟色胺（5-HT3）拮抗剂昂丹司琼5-HTNTSNk1受体拮抗剂研究中Nk1CNS，NTS抗焦虑药劳拉西泮未知CNS用于治疗化疗引起的恶心和呕吐药物的主要作用位点VA内脏迷走神经；GI胃肠道；NTS孤束核；CTZ化学感受器触发区位于CTZ中的多巴胺（D2）受体是血液中药物和毒素引起呕吐的主要介质。阻断多巴胺受体的药物包括吩噻嗪中的哌嗪类（氯丙嗪、硫乙拉嗪、奋乃静）、苯甲酰胺类似物和甲氧氯普胺。甲氧氯普胺也可以阻断胃肠道中的D2受体，大剂量时还有一定的5-羟色胺受体阻断作用。由于多巴胺受体阻断作用，氟哌啶醇和氟哌利多也是有效的止吐药物化学感受器触发区和胃肠道中的多巴胺受体使用顺铂后，5-HT的主要降解产物5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）在尿中的排泄增加，而且与恶心/呕吐的发生和严重程度有关但是在以非顺铂为基础的化疗引起的化疗导致的急性呕吐中，没有发现5-HIAA在尿中排泄增加胃扩张和/或胃肠道动力障碍或机械性、自主神经紊乱有关的恶心和呕吐对甲氧氯普胺疗效最好（10-40mg,每日3-4次），本药同时具有多巴胺受体阻断（小剂量时）和促动力作用胃肠道中的5-HTReceptorNK1受体阻断剂已经在动物模型中进行了研究，并发现它可以阻断脱水吗啡、吗啡、烟碱、硫酸铜、放射线、环磷酰胺、顺铂、运动和麻醉对动物的致呕吐作用2003年，阿瑞吡坦（aprepitant）(商品名为emend,止吐敏)获得FDA批准用于治疗致吐性化疗引起的呕吐神经激肽刺激止吐药分类举例治疗最有效的呕吐类型5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼细胞毒药物所致呕吐中枢D受体拮抗剂甲氧氯普胺+异丙嗪++细胞毒药物所致呕吐H1受体拮抗剂赛克利嗪前庭性呕吐（晕动病）M受体阻断药东莨菪碱晕动病神经激肽受体拮抗剂止吐敏细胞毒药物所致呕吐大麻酚样受体激动剂大麻酚细胞毒药物所致呕吐小结+对外周5-HT3受体也有活性++也有抗组胺和抗胆碱活性前庭功能紊乱可以刺激第八对脑神经（位听神经），继而刺激VC晕动病是最常见的由于前庭刺激所导致的呕吐综合征在这种机制中，乙酰胆碱、毒菌碱和组胺受体被认为发动了呕吐的一系列反应前庭功能受损药物治疗前的患者评价晕车、晕船需服用什么药物？手术后恶心和呕吐如何处理？化疗导致呕吐如何处理？非药物治疗？27岁，女性除中度痛经和与乘机旅行有关的晕动病外，没有其他的明确病史。过去她在飞行前服用苯海拉明(Dramamine)有一定效果。她准备结婚，她和他的未婚夫已经决定在地中海乘船旅游度过蜜月。患者略微有些担心，也许苯海拉明不能控制她的症状，尤其是在海上遇到恶劣天气时。可以用什么办法预防和治疗P.C.的晕动病呢？晕动病（Case1）当不同的本体感受器（如视觉、前庭和本体感受器感觉）提供相互冲突的信息时，就会发生晕动病。晕动病最常发生在乘船时，随后是乘飞机、汽车和火车旅游，其发生频率依次减少。虽然运动刺激的大小影响发生呕吐的可能性，但个体差异也会改变发生呕吐的倾向。根据她的晕动病的病史以及患者计划长时间的海上旅行，提示苯海拉明，这一主要用于中等程度晕动症的药物，可能不足以预防她的晕动病。对旅行者的建议Ⅰ.短期暴露（≤6h）Ⅱ.长期暴露（﹥6h）A.轻-中度A.轻度1.推荐1.建议a.苯海拉明a.东莨菪碱贴剂2.替代b.必要时使用美克洛嗪a.美克洛嗪c.必要时使用异丙嗪b.异丙嗪B.中-重度B.敏感者1.建议1.建议a.东莨菪碱贴剂a.异丙嗪2.替代b.苯丙胺a.重复使用苯海拉明2.替代b.重复使用异丙嗪a.苯海拉明c.重复使用美克洛嗪b.东莨菪碱贴剂抗组胺药物，如苯甲嗪、敏克静和苯海拉明，被认为是治疗轻到中度晕动病的首选药物。异丙嗪主要用于刺激强烈和治疗已发生的晕动病。东莨菪碱贴膜的作用与苯海拉明相同或超过后者。在晕动病刺激发生之前，这种局部贴剂至少应贴在耳后8小时。这个方法提供了东莨菪碱持续72小时的全身浓度。这种制剂使用方便而且作用时间长，因此对长途旅游特别有好处。已报道的与东莨菪碱贴剂有关的常见副作用包括口干、困倦、视物模糊、偶尔出现的意识不清和幻视，特别是在老年人。根据该患者的高危性和长时间的处于运动状态，东莨菪碱贴剂是最适合她的药品。在必要时也可以使用苯海拉明（口服或肛入）。下表略述了预防晕动病的有效药物。预防晕动病的建议药物口服剂量（mg）起效时间（h）给药频率在孕妇中使用在儿童中使用苯丙胺5~101~2q4~6h否3岁以下否赛克利嗪501~2q4~6h？否是苯海拉明50~1001~2q4~6h？否2岁以下否美克洛嗪25~502q6~24h？否是异丙嗪251.5~2q4~6h是2岁以下否东莨菪碱贴剂帖8q72h否否1.减少暴露2.固定于飞机或船的中部，这个部位的运动最轻微3.保持半卧位4.减少头部和身体的运动5.限制前庭活动6.将实现固定于地平线或其他固定的目标7.避免固定于移动的物体8.避免阅读9.如果在下铺或一个密闭舱内则闭目10.改善通风并移走有害刺激11.降低运动性刺激的程度12.避免或减少加速、减速