血管通路工具的选择与护理

血管通路工具的选择与护理重庆市江津中医院科室：内科联系电话：****你是一名合格的护士吗？你是否认为做为一名护理人员最基本的素质就是完成静脉输液治疗？你对你每天必须使用的静脉输液穿刺工具了解多少呢？静脉输液前你是否会考虑•合理选择静脉穿刺工具，进行程序化的操作，不但可以减少穿刺次数，减轻患者的痛苦，减少穿刺并发症的发生，使患者享受安全医疗，而且可以保护护理人员的安全，减轻劳动的强度。今天的主要内容输液穿刺工具的种类静脉通路建立的进展静脉通路建立的进展–钢针–传统套管针（PIV）–中线导管（Midline）–急性期使用的中心静脉导管（ACVC）–隧道型中心静脉导管（TCVC）–经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）–完全植入型输液港（PORT）-经由胸部或手臂埋植静脉输液器具的种类外周静脉通路器具中心静脉通路器具2-4Heeds72～96Hours2-4Weeds2-4Weeds2-4Weeds5Day～2Year超过1Year钢针传统套管针（PIV）中线导管Midline外周静脉通道器材中心静脉通道器材急救期（ACVC）PICC隧道型（TCVC）输液港（PORT）穿刺工具----套管针静脉套管针又称为静脉留置针，由铁针芯；软的套管及塑料针座组成。•导管材料的类型：特氟纶和聚亚氨酯制成的导管比聚乙烯和聚氯乙烯材料制成的导管发生感染的可能性低•置管位置：外周静脉导管的置管位置会影响导管相关性感染和静脉炎的危险度。导管相关性感染发生率主要与发生血栓性静脉炎和局部皮肤菌群的密度有关。对成年人来说，下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险度更高。另外，穿刺手部血管比腕部和上臂血管的静脉炎发生率低。•置管前应对既往静脉穿刺史、静脉穿刺损伤程度进行评估，常规首选上肢远端部位，再次穿刺应位于前次穿刺点的近心端，应避免肢体关节部位。有研究表明，穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高，所以，美国已立法禁止使用桡静脉腕部作为穿刺部位。外周静脉导管：导管针•优势•价格•操作简单•劣势•留置时间72-96小时•血液稀释作用轻微，不适用于极端PH值和高渗的静脉输液•较高的脱出与渗漏导管针的并发症外周静脉短导管（留置针）操作细则•适用范围：1、输液时间长、输液量多的患者2、老人、儿童、躁动不安的患者3、输全血或血液制品的患者4、需做糖耐量试验以及连续多次采血的患者•禁用范围：输入发疱剂及刺激性药物、胃肠外营养液、PH高于5低于9的液体或药物，以及渗透压大于600的液体时禁用。1、血管的选择（略）2、穿刺部位的选择（1）选择穿刺部位时，首先要对既往静脉穿刺以及静脉损伤的情况进行评估。（2）选择穿刺部位时应避开静脉瓣及肢体关节部位。（3）应常规首选上肢远端部位，再次选择应位于前次穿刺点的近心端。（4）不宜选择的部位：关节部位、弹性差的静脉、已有渗漏、静脉炎、感染及血肿发生的部位、静脉曲张的部位、手术同侧肢体及患侧肢体、反复穿刺部位、应尽量避免在下肢进行穿刺（由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择血管的常规部位。此外，桡静脉穿刺及易损伤桡神经，美国已立法禁止穿刺桡静脉，故，桡静脉也不应当作为我们静脉穿刺的首选部位留置针的选择•原则上在满足静脉输液治疗需要的情况下，尽量选择型号小的导管。临床实践证明细而短的24G型静脉留置针进入血管后漂浮在血管中，可减少对血管内皮的机械摩擦，降低机械性损伤和血栓性静脉炎的发生，从而延长留置时间。•应考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类，治疗时间和患者的活动需要。穿刺部位的护理•严格无菌操作•保持穿刺点无菌，以透明敷料覆盖，保持敷料清洁干燥，粘性丧失或被污染时及时更换•严密观察穿刺部位，如发现穿刺部位出现红、肿、热、痛或沿走向出现条索状•红线，提示有静脉炎的发生，应拔出留置针，进行相应的处理•输入刺激性药物前后需用生理盐水冲管，避免刺激局部血管•输液完毕后正压封管，以免堵管或有血栓形成。•更换穿刺部位时应选择对侧手臂或不同的静脉•输液过程中注意保护输液侧肢体，尽量避免肢体下垂，以免造成回血堵塞导管如果发生导管堵塞，应拔管重新穿刺，切忌用力推注，以免将管内的血凝块推进血管内引起栓塞。•每次输液前、后检查穿刺部位，询问患者有无不适，发现异常及时处理•静脉留置时间为72-96小时。留置针的更换•定期更换血管内导管是一种被推荐的预防静脉炎的方法。研究显示，外周短导管置入时间〉72H发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加。然而，静脉炎的发生率在置管72H内和96H内却没有明显的不同。因此，短期外周短导管都会在72-96H更换1次以减少感染的发生和患者因静脉炎而导致的不适。而儿童患者与成人相反，儿童静脉炎的发生率并不会随着导管保留时间的延长而增加！•留置针的固定（略）外周静脉导管：中线导管•优势•留置时间长于外周静脉导管•无需进行胸片检查并发症导管堵塞静脉炎深静脉血栓形成可能延迟的并发症诊断常被误用作中心静脉导管血液稀释作用轻微，不适用于极端pH值和高渗的静脉输液CENTRALVENOUSCATHETERS:CVCS中心静脉导管：颈静脉或锁骨下静脉置管•优势：目前由医生经皮选择静脉插管可放置在颈内静脉、锁骨下或股静脉适用于短期使用（7-10天）多用于ICU/CCU中病情危重患者可急性放置劣势：CRBSI率较高CENTRALVENOUSCATHETERS:CVCS中心静脉导管并发症：•植入相关：•气胸•误穿动脉•神经损伤•:植入后•感染•意外脱出•出血•血栓•中心静脉损伤常用穿刺部位什么是PICC？PeripherallyInsertedCentralCathcte经外周静脉置入中心静脉导管由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的导管。用于为患者提供中期或长期的静脉输液治疗（5天-1年）。PICC与CVC的比较•PICC•外周穿刺•穿刺危险小•穿刺成功率高•外周留置•感染率低(2%)•留置时间长(数月至壹年)•稳定状态静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺–盲穿–穿刺并发症危险躯干部位留置–感染率高(26%)–短期留置急重症、大手术PICC在重症监护病房的应用PICC引起医疗界的广泛重视（国外应用）PastnineyearsNearathree-foldincreaseintheuseofPICCsincritical-illpatientsatOregonHealth&ScienceUniversityHospital(OHSU)1999-2007的9年时间里，OHSU重症病人使用PICC的比例增加了近3倍PICC的研究成为学术界的热点！带来的问题：穿刺成功率？带管的护理？并发症如静脉血栓形成、经血路导管相关性感染的预防？•PASTSIXYEARS•NEARTEN-FOLDINCREASEINTHEUSEOFPICCSINNICUPATIENTSATOURHOSPITAL•2007-2012的6年时间里，重庆医科大学附属医院NICU重症病人使用PICC的比例增加了近10倍！•2012年开展超声引导下结合赛丁格技术行PICC置管取得较大成功！•研究显示PICC置管在重危病人的管理方面有很大的成效。新的进展日新月异，专科护理发展面临新挑战！PICC的优势•对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小；•相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间；•降低感染的风险；•与化疗泵相比，不需要手术放置；•病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适；•护理简单，减少医护人员的劳动强度。PICC的禁忌症没有绝对禁忌症。但患者有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：•严重的出、凝血障碍；•穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；•准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能；•准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；•不合作或躁动。PICC的局限性输液速度受限，难以满足急救、临时血透等要求；中心静脉压的测量准确性较低；最多为双腔导管，难以满足多点输液的要求；与PORT相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到一定程度的影响；有产生静脉炎的可能；对输液压力有一定限制。PICC的分类按导管材质——硅胶、聚脲胺酯（PU）（聚乙烯PVC）按导管末端开口——开放型、闭合性按导管型号——1.9F、3F、4F、5F、6F按导管管腔数——单腔、双腔导管材质—硅胶•优点•柔软，柔韧•生物相容性好•对化学药物和潮湿有很好抵抗力•表面光滑降低表面面积•缺点•需要导丝递送导管和再定位•抗压力差不能承受大于40PSI导管材质—聚氨酯优点–好的生物相容性–抗张力强度–抗磨损性–进入机体内变得柔软–耐受化学药物–薄壁缺点–不能耐受丙酮有无开口瓣膜的特点：前端开口有瓣膜:•适于带管回家•需生理盐水冲管或肝素•不能监测中心静脉压•不能修剪选择三相瓣膜导管的理由：•1.维护可不用肝素，可减少肝素引起的血小板减少症•2.三相瓣膜可阻止血液反流，可降低堵管率•3.减少冲管频率，每周一次•4.容易维护选择多腔导管的理由•单腔:•单一药物的应用•无药物浓度或实验室凝血需要•双腔:•药物输注需要专一官腔（TPN,肝素）•实验室为抗生素浓度抽取和预期的凝血研究•三腔:•复杂的静脉治疗•危重治疗•需要2个专用管腔PICC的穿刺术的操作程序•穿刺前准备•穿刺步骤•穿刺后注意事项文书准备下达医嘱进行置管前健康教育签署置管同意书一、操作前准备1、文书准备2、术前评估3、病人准备4、导管准备5、用物准备年龄护理部位病情活动性文化程度风险评估感染-危险指征病情(RBC)年龄因素营养状况(白蛋白)医疗行为（洗手）血凝固障碍-危险指征血小板计数抗凝治疗PT/PTT（凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）术前评估做好心理安慰，排除紧张的情绪，取得病人配合；彻底清洁穿刺侧肢体，必要时使用肥皂液清洁；体毛较多的病人，应要求病人剃除。更换干净的衣物，袖口不宜过紧，摆放舒适体位。病人准备（1）穿刺点的选择在肘窝下2指处上臂（2）血管的选择原则：选择最短、最直接的途径血管准备最佳静脉的条件柔软、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持易于触及、充盈良好不易滑动静脉的位置应避免关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位右臂PICC导管左臂PICC导管PICC沿血管走行示意图选左边？还是选右边？上腔静脉锁骨下静脉腋静脉头静脉贵要静脉肘正中静脉手背静脉13cm，16mm，150-350ml/min38cm，6mm，40-90ml/min24cm，8mm，90-150ml/min6cm，6mm，30-50ml/min2-5mm，10ml/min上肢血管分布图6cm，19mm，1-1.5l/min7cm，20mm，2-2.5l/minMediancubital无名静脉2.5-4cm，19mm，2-2.5l/min肘正中静脉手背静脉首选贵要静脉——管径粗，路径直，静脉瓣少，位置深。次选肘正中静脉——粗，直，静脉瓣多，个体差异大。末选头静脉——表浅、暴露良好，有分支，静脉瓣相对较多，前粗后细，高低起伏选内侧？还是选外侧？（1）导管型号在输液流速允许的情况下，应尽量选择型号最小，最细的PICC导管进行穿刺。（2）预量静脉长度。导管准备上臂围(臂围基础值)：肘窝上9CM上腔静脉测量法从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。导管长度的测量上腔静脉中下段1/3处，接近上腔静脉与右心房的接合处。导管末端不建议进入右心房，否则可能产生心律失常、心肌损伤等并发症。建议导管末端最佳位置体表投影：右侧第三肋水平导管尖端的位置（1）PICC穿刺包（2）另备：肝素帽或正压接头、无菌手套2副、无菌生理盐水、无菌肝素盐水用物准备二、操作步骤16、固定导管1243局部预防处置三、穿刺后处置完善穿刺记录——PICC穿刺状况记录单记录导管名称、编号导管型号、置入长度所穿刺静脉名称穿刺过程是否顺利固定状况X线检查