孙氏手术A型主动脉夹层外科治疗中有效应用

孙氏手术在A型主动脉夹层外科治疗中的应用深圳市孙逸仙心血管医院杨建安李刚王湘深圳市孙逸仙心血管医院主动脉的正常解剖深圳市孙逸仙心血管医院主动脉夹层的传统分型深圳市孙逸仙心血管医院分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院分型依据—弓部病变C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征S型—SimpleType内膜破口在升主动脉不合并以上情况StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院A1型窦部正常型病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机病情较缓手术方式升主动脉及其远端的替换预后方法简单容易操作围术期风险较小不用抗凝长期效果好StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院A2型根部中度受累型病理改变主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院手术时机出现并发症需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式主动脉窦或瓣成形David手术预后手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型根部中度受累型StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院病理改变窦部直径大于5厘米或3.5—5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全A3型根部重度受累型StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院手术时机大多需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝生存质量相对较差A3型根部重度受累型StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院S型—部分弓部替换StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院C型—传统象鼻手术StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院C型－支架象鼻手术StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院C型—全弓替换+象鼻手术StanfordA型夹层改良分型深圳市孙逸仙心血管医院主动脉夹层的外科治疗手术目的挽救生命、恢复血供替换可能破裂的主动脉深圳市孙逸仙心血管医院StanfordA型夹层手术范围主动脉夹层的外科治疗S型夹层——升主动脉或部分弓替换C型夹层——弓部替换深圳市孙逸仙心血管医院孙氏手术四分支血管全弓替换+支架象鼻植入术深圳市孙逸仙心血管医院支架象鼻血管的释放深圳市孙逸仙心血管医院重建主动脉弓深圳市孙逸仙心血管医院近端升主动脉吻合深圳市孙逸仙心血管医院孙氏手术示意图深圳市孙逸仙心血管医院孙氏手术的其他方式深圳市孙逸仙心血管医院孙氏手术适应证C型主动脉夹层TEVAR失败/逆行剥离累及主动脉弓和降主动脉的复杂主动脉瘤深圳市孙逸仙心血管医院一般资料2010年5月~2012年10月共51例，男39例，女12例年龄31~67岁深圳市孙逸仙心血管医院主动脉夹层分型及手术方式A2C45例：孙氏手术（其中1例为保留头臂血管的孙氏手术）A3C6例：Bentall+孙氏手术深圳市孙逸仙心血管医院主动脉疾病分类急性A型主动脉夹层48例慢性A型主动脉夹层3例曾因急性A型夹层行升主动脉替换或Bentall术深圳市孙逸仙心血管医院手术方法经腋动脉插管深低温停循环选择性脑灌注经股动脉插管深圳市孙逸仙心血管医院深圳市孙逸仙心血管医院麻醉技术静脉复合麻醉四肢血压监测脑保护肺保护肾保护深圳市孙逸仙心血管医院体外循环全身深低温：18~25℃停循环低流量选择性脑灌注：5~10ml/kg/min深圳市孙逸仙心血管医院术中资料体外循环：203±63min心肌阻断：104±31min选择性脑灌注：29±11min辅助呼吸：87±66minICU：7±5d结果死亡2例：Bentall+孙氏手术1例孙氏手术1例住院死亡率：3.9%自动出院2例深圳市孙逸仙心血管医院手术并发症出血4例低氧血症30例感染7例脑梗塞2例双下肢截肢1例肾衰6例脑出血1例脊髓损伤2例深圳市孙逸仙心血管医院讨论根据疾病类型及年龄选择手术方式弓部处理象鼻支架是否能恢复真腔血流深圳市孙逸仙心血管医院讨论脑保护肺保护深圳市孙逸仙心血管医院讨论出血的处理：人工血管包裹与右心房分流填塞改进吻合技术深圳市孙逸仙心血管医院现阶段的技术难题(1)主动脉套筒样剥脱，手术方式？窦管交界撕脱，主动脉瓣替换还是成形？冠脉撕脱，严重心功能不全深圳市孙逸仙心血管医院现阶段的技术难题(2)头臂血管阻塞锁骨下动脉位置深远椎动脉直接发自主动脉弓深圳市孙逸仙心血管医院现阶段的技术难题(3)降主动脉真腔过小、假腔过大远端破口远离锁骨下动脉（10cm）深圳市孙逸仙心血管医院现阶段的技术难题(4)术前合并脏器缺血并发症的手术时机截瘫，肾功能不全，肝功能不全，下肢缺血，肠缺血远期胸腹主动脉替换深圳市孙逸仙心血管医院结论主动脉疾病高风险，但积极干预效果好要选择合适的手术方式发扬团队精神改进技术才能改善效果深圳市孙逸仙心血管医院MDCT手术治疗（2011-12-09)深低温、停循环、选择性脑灌注技术右腋动脉插管升主动脉及主动脉弓置换+支架象鼻植入术手术情况：停循环、选择性脑灌注29min心脏停跳129min术后情况：呼吸机时间30小时ICU时间2.5天住院时间28天术后复查：MDCT（2012-3-24）ThecontraindicationsoftodayaretheindicationsoftomorrowL.VonSegesser,Lausanne深圳市孙逸仙心血管医院