缩窄性心包炎护理查..

L/O/G/O缩窄性心包炎的护理nursingcareofconstrictivepericarditisCICU唐妍&心内陶雪青概述•缩窄性心包炎：为心包炎症后心脏被坚厚，僵硬、纤维化的心包所包围，影响心室正常充盈，回心血量减少，引起心排血量降低和静脉压增高等一系列循环障碍的临床表现，发病率约占心脏病总数的1.6%。病因病理病机病因部分由结核性、化脓性和非特异性心包炎引起，也见于心包外伤后或类风湿性关节炎的病人。有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不能确定其病因。心包肿瘤和放射治疗也偶可引起本病。病理及病理生理缩窄性心包炎中，心包脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，可厚达0.5cm，心包腔闭塞成为一个纤维疤痕组织的外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管出口处。病程长短可以分为急性和亚急性、慢性。病理生理心室舒张期充盈受限腔静脉压力增高心排血量显著下降心肌萎缩、各脏器供血不足心包纤维组织收缩和硬化血液回流和心室舒张受限纤维缩窄环临床表现123循环系统：心前区疼痛、心包腔内积液、奇脉、脉压差变窄颈静脉怒张、ECG病理改变呼吸系统：呼吸困难、胸腔积液、胸痛、胸部移动性浊音消化系统：腹胀、腹水、食欲减退、肝脏肿大、肝区疼痛4其他：乏力、体重减轻、头晕、治疗方法•1.手术适应征•缩窄性心包炎病程一般呈进行性，预后不良，多在数月或1～2年内因心衰或伴发感染死亡。内科治疗只能改善患者状况，作为手术前准备。•本病一旦确诊即应尽早手术。一般情况较差的患者应在内科支持疗法加以改善后手术，但准备时间不宜过长；经内科疗法不见改善者应立即手术治疗。少数患者临床表现极轻微，病程稳定，可密切观察，不需手术。治疗方法•内科：消炎、利尿、减轻心脏负荷•外科：手术松解缩窄心包心包引流术术中剥离心包一般资料性别：女年龄：4岁身高：88cm,体重：12.5kgG1P1主诉：心包引流术后27天，胃纳降低、气促六日现病史•2009-10腹胀、活动后气促北京儿童医院诊断为心包积液，查血及心包积液EB-IgM(+)•2010-6心包积液天津儿童医院治疗，查心包积液COX\CMV\MP-IgM(+)，左膝关节积液•2010-12呼吸道感染安庆儿童医院，症状无明显好转•2011-4起腹胀明显，活动后气促、口唇发绀、进食少现病史•2011-6入心内科，诊断为缩窄性心包炎，入科时肝肋下7cm、HR120次/分、R36次/分、BP97/79mmHg、心音的低钝遥远，腹部膨隆，双下肢稍浮肿•2011-07-21胸外科行心包剥脱术•8-11出现发热、进食差、腹胀加重•8-17再次收治入CICU•8-22再行心包切断+引流术•8-24回心内科继续治疗中过去史•母孕期无感染、放射线、特殊药物接触史•家族成员无类似疾病史•按时预防接种•无传染病史•无毒物、放射性接触史•无疫水、疫地接触史实验室检查•血清：EB-AbIgM(+)•心包积液：COXCMWMG-IgM(+)•血培养、CRP、ESR正常•胸片示：心包积液•ECHO:卵圆孔未闭，心包稍增厚，大量心包积液护理体检•在气静全麻下行心包剥离术•带口插管回CICU，接呼吸机辅助通气，2小时。•T:36.6℃，P:120次/分，BP:88/55mmHg，SPO2100%CVP15cmH20•神志清、反应可、精神佳•营养STAMP3分，疼痛评估FLACC3分•面色苍白、口唇无发绀•两侧呼吸音粗•肝肋下5cm、质软治疗•一级护理，心电监护•鼻导管吸氧•白粥饮食•8/18日带心包引流管回病房。℃，P:125次/分，BP:85/54mmHg，SPO2100%•神志清、反应可、精神佳•营养STAMP3分•腹部膨隆•面色苍白、口唇无发绀•双眼睑略水肿、颈静脉怒张•两侧呼吸音粗•肝肋下5cm、质软•膝关节肿胀治疗•一级护理，心电监护•鼻导管吸氧•Dopa5ug/kg/min、速尿、地高辛、KCL、TPN、白蛋白（8.17/20/23）•白粥+脱脂奶•8-17心包引流•8-19TAD、宝利康•8-22心包剥离+引流病情进展02004006008001000120017181920212223引流液(ml)病情进展02040608010012014017181920212223HR(次/分)病情进展02040608010012017181920212223收缩压舒张压CVP（中心静脉压监测）监测护理体检（8-23）T:36℃，P:125次/分，BP:85/65mmHg，SPO2100%•神志清、反应可、精神佳•营养STAMP3分•胸围60cm，腹围53cm•面色苍白、口唇无发绀•双眼睑略水肿、颈静脉怒张•两侧呼吸音粗•肝肋下5cm、质软•膝关节肿胀•20小时内心包引流液320ml，浆液性术后治疗措施•消炎•利尿•保护心肌•营养支持（TPN）•低脂饮食（MCT）•吸氧术后护理(Post-operativeNursing)患儿有不同程度的心肌萎缩，术后因心脏压迫彻底解除，易导致心脏过分扩张而造成低心排或心力衰竭，故术后护理是成败的关键。照顾计划护理问题（相关因素）诊断依据护理目标护理措施心输出量减少（心包缩窄、渗液增加）血压（尤其是收缩压）下降脉搏细数或奇脉肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷血压正常脉压差30mmHg外周脉搏有力皮肤温暖观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆准确记录出入水量控制输液速度给予病人适当体位，减轻心脏负荷吸氧低效性呼吸形态（心脏压塞，肺瘀血或肺、支气管受压）气促呼吸平稳无辅助呼吸功肌做吸氧，鼻导管保持通畅。给予舒适体位，抬高床头，半坐位。加强巡视，安慰病人，以缓解患儿分离性焦虑的情绪指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸活动无耐力（大量腹水、心包积液）患儿主诉乏力不愿参加游戏活动精神萎靡，活动后心悸气促，甚至端坐活动耐力增加半卧位，卧床休息增加营养，进食高蛋白、高维生素饮食，必要时给予静脉高营养。协助医师抽放腹水、胸水，以改善呼吸情况。配合医师治疗利尿减轻水肿。协助病人的生活护理观察病人活动情况，活动量、次数、耐受程度。潜在并发症——休克动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生维持静脉通路，保证输液通畅，使用留置针。准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张.等心脏压塞征兆持续CVP监测保持引流通畅，做好引流的护理8.2411:00心内科护理体检T:38℃，P:152次/分，R25次/分，BP:85/54mmHg，SPO2100%•神志清、反应可、精神佳•营养STAMP5分、跌落评分4分•腹围47cm•面色苍白、口唇无发绀、末梢暖•两侧呼吸音粗，可闻及痰鸣音，偶咳•肝肋下3.5cm、质软•膝关节肿胀•心包引流液为浆液性内科治疗8-24•脱脂牛奶+白粥•卧床休息•速尿iv、KCL、消炎痛、地高辛、雾化、头孢呋辛、DOPA住院过程病情治疗转归9.1稳定，LVEF69.3%Dopa5→3ug/kg/minLasixiv→PO尿量减少9.2记录出入量入-出=187ml9.3阵发性咳嗽加安体疏通、敌咳出入量趋平9.6流涕加艾畅9.11鼻塞无咳嗽9.7淡血性引流液胸外科会诊9.9手术切口拆线夹管9.106:00T38.3℃，CRP14g/L改罗氏芬9.11T38℃9.13继续引流24h共40ml拔管病情进展0102030405060708.24252627282930319.1234567891012引流液(ml)夹管浆液性淡血性病情进展4545.54646.54747.54848.54949.5508.242628309.1357911腹围(cm)病情进展02004006008001000120014009.234567891011入量（ml）出量（ml）照顾计划8/24护理问题（相关因素）诊断依据护理目标护理措施心输出量减少（心包缩窄、渗液增加）HR安静时152次/分HR安静时120次/分1.评估患儿心率2.保持病室安静，避免患儿情绪激动3.限制补液滴速4.遵医嘱给予强心、利尿治疗5.若出现气促、面色苍白给予吸氧6.给予少量多餐流质、半流质，避免刺激性食物7.保持大便通畅，解便困难时给予按摩腹部及开塞露8.防止继发感染8/26患儿安静时心率120次/分病情进展0204060801001201408.24252627282930319.123456789101112HR(次/分)照顾计划8/24护理问题（相关因素）诊断依据护理目标护理措施体液过多（体循环淤血有关）腹部膨隆患儿腹围47cm1.每天测腹围，观察有无其它部位水肿2.每周测体重3.限制水钠摄入4.严格控制补液滴速5.若发生水肿、紫绀、肝脏短时间内增大、HR增快，立即启动心衰预案照顾计划8/24护理问题（相关因素）诊断依据护理目标护理措施有导管滑脱的危险：与留置引流管有关引流期间患儿活动量及活动范围增加置管期间未发生引流管意外滑脱1.入室时指导家长如何预防导管滑脱2.妥善固定3.每班观察伤口敷料、有无扭曲、受压、固定欠妥4.每2天更换敷料，观察导管与皮肤的缝合处连接紧密5.观察患儿活动范围及环境，患儿更换体位及坐于沙发椅时9/14拔管，未发生导管意外滑脱照顾计划8/24护理问题（相关因素）诊断依据护理目标护理措施营养失调：低于集体需要量与进食无脂奶、引流液量多有关STAMP5分患儿能够摄入120Kcal/kg/d的热量1.转入时评估营养风险，告知医生予营养科会诊2.每周测体重3.根据营养科建议给予少量多餐，餐间加米粉、高热量奶粉4.给予安静舒适的进食环境，前后避免侵入性操作5.鼓励患儿床上活动，增加胃肠蠕动照顾计划8/24护理问题（相关因素）诊断依据护理目标护理措施清理呼吸道无效：与患儿呼吸道感染有关患儿咳嗽、听诊痰鸣音患儿无咳嗽，听诊无痰鸣音1.每班评估患儿咳嗽、呼吸音、痰鸣音，有无咳痰2.适当饮水3.协助家长给予拍背，鼓励患儿有效咳嗽4.按时给予雾化吸入5.若发生痰鸣音明显、气喘，联系给予呼吸理疗照顾计划8/24护理问题（相关因素）诊断依据护理目标护理措施有受伤的危险：与患儿需要协助活动及年幼有关跌落评分4分住院期间患儿未发生跌落1.转入、qw、镇静时评估患儿跌落评分2.使用小床、指导家长离开时拉起床栏3.镇静外出检查时由护士陪同评估照顾计划9-10护理问题（相关因素）诊断依据护理目标护理措施体温过高：与呼吸道感染有关患儿6：00T38.3℃24h内连续4次T38℃1.q4h测T，观察有无引流管处红肿热痛2.严格无菌操作3.告知家长接触患儿前后使用洗手液4.给予适当饮水、减少衣被、温水擦身5.给予宣教及按时使用抗生素9/12患儿4次T38℃•手术后为何低脂饮食？•持续CVP监测的意义是什么？•怎样才能不让“减轻分离性焦虑”成为一句空话？L/O/G/O•YourBusinessCompanysloganinhere