机械通气患者的镇静和镇痛-

机械通气患者的镇静和镇痛宁波市医疗中心李惠利医院金雨虹目录一机械通气镇静镇痛需求二机械通气时镇静镇痛的应用三镇静镇痛药物介绍四小结维持代谢所需的肺泡通气改善或维持动脉氧和维持或增加肺容积，防止或改善肺不张减少呼吸功纠正低氧血症及呼吸性酸中毒防止或改善呼吸肌疲劳减少全是和心肌氧耗机械通气的目的疼痛焦虑躁动谵妄睡眠剥夺人机对抗不配合治疗以下原因使机械通气达不到目的ICU患者处境1.离开家人，陌生的环境2.噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断3.机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现4.频繁的检查和治疗操作5.疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应6.心理和生理的双重打击使机械通气的患者较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛7.无助的心理ICU患者处于高度应激状态应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱焦虑和躁动可引发意外拔管13.99%32.60%5.60%22.20%0%10%20%30%40%气管插管拔管胃管拔管动脉导管拔管静脉导管拔管Carrion,CCM2000；28：63。镇静重要性—镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》镇静重要性—镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》镇静和镇痛是ICU治疗的基础镇痛抗焦虑，镇静遗忘，催眠呼吸循环支持抗感染，其它镇静重要性—美国MV患者镇静剂的应用逐年增加WunschH,CritCareMed.2009;37(12):3031-9.ICU病人镇痛镇静治疗的指征对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）ICU病人镇痛镇静的目的目的1消除人机对抗，消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行目的2减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间目的3改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历的记忆中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166机械通气患者镇静的目的减轻患者焦虑、躁动、甚至谵妄，改善睡眠，保持正常睡眠-觉醒周期，并诱导遗忘，消除其对病痛的记忆消除或减轻患者的躯体不适感，使患者耐受人工气道，预防意外拔管有利于血流动力学稳定抑制呼吸中枢的呼吸驱动力，使机械通气与患者自助呼吸同步，改善通气和降低气压伤的危险性－降低内源性PEEP降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担减少各种应激及炎性损伤，减轻器官损害镇痛镇静指南发布5年来ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观解决镇静问题对策：程序化镇静镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并根据镇静评分调节镇静剂用量。在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。程序化镇静三要素镇痛、镇静计划和目标镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。通常的镇静目标：Ramsay’s评分：3-4分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。疼痛的治疗阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物，包括芬太尼，舒芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性.对ICU患者通常应避免使用派替啶，因为它有潜在的神经毒性作用。疼痛的治疗一些其他类型的止痛剂或疼痛调节药物，如局部麻醉药（如布比卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸，布洛芬），静脉注射对乙酰氨基酚和抗惊厥药可以辅助药物治疗疼痛以减少阿片类药物的需求。然而，作为危重患者疼痛管理的唯一替代药剂它们的安全系数和真实性还没有充分的研究过。从非ICU患者研究推测出的药物治疗原则可能并不适用于危重患者的治疗。疼痛的治疗神经性疼痛，单独应用阿片类药物后治疗不当，具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的ICU患者可以口服加巴喷丁和卡马西平治疗。静脉注射对乙酰氨基酚最近已经批准在美国使用，并且在外科ICU患者术后疼痛或者心脏手术后的疼痛时联合阿片类药物应用已被证明是安全和有效的疼痛管理的非药理学干预音乐疗法和放松技巧也许可以起到减少阿片类药用药和增强镇痛的作用，这些方法成本低，操作简单也很安全。尽管对ICU患者疼痛管理的多模式方法曾经有提到过，但是对这些患者进行有效的非药理学干预的实验研究结果几乎没有发表过。镇痛评估可交流患者——患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式数字评分,从0-10(不痛—疼痛难忍)视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度面部表情评分法：术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，镇痛评估不可交流的患者因为存在认知缺损镇静麻醉或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性镇静评估临床常用的镇静评分系统有主观性镇静评分Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分（MAAS）等客观性镇静评估脑电双频指数（BIS）等方法。镇静评估注意事项个体化选择评分方法主、客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动注意力不集中思维紊乱意识清晰度下降每日唤醒指南推荐2006年中国镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注待脱机条件成熟后停止镇静KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）每日唤醒需观察的指标每日唤醒的特点镇痛镇静的撤离ICU镇静相关的药物ICU镇静常用药物苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定丙泊酚异丙酚500mg/50ml；200ml/20ml中枢性α受体激动剂右美托咪定200ug/2ml指南推荐对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静(c级)需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级)短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中指南推荐对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级）瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级）持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）舒芬太尼临床特点镇痛强度高，持续时间久，有效减少严重创伤患者因原发疾病照成的疼痛和各类并发症2、安全舒适用药安全范围广，不良反应少，患者安静舒适，满意度高3、抑制应激有效抑制患者应对ICU日常操作的应激反应，提高患者配合度。与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。2、安全舒适1、强效持久3、抑制应激4、协同镇静丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的患者（5mg·kg-1·h-1）。表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。右美托咪定右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）α2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和／或低血压。是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。短期镇静与长期镇静短期镇静（≤3d）：丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。长期镇静（3d）：氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。低血压，心动过缓呼吸抑制胃潴留，肠麻痹，便秘尿潴留思维混乱长时间------撤药反应镇痛镇静的不良反应起效迅速、平稳快速清除，无蓄积对肝肾功能无影响，代谢产物无活性价格适宜不影响其他药物的生物降解治疗范围广泛对呼吸和循环影响小理想镇静剂的特点谵妄的治疗谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状氟哌啶醇是常用的治疗药物副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用通常是间断静脉注射。半衰期长，对急性发作的病人需给予负荷剂量，以快速起效。使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化小结确定镇痛镇静计划和目标选择镇痛、镇静评估方法选用适当的镇静药每日唤醒适当撤离镇静药团队协作重视非药物手段感悟ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术。THANKYOU!