压疮的预防与护理

压疮的预防与护理pressssureulcers什么是压疮??定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮发生的原因内源性因素外源性因素诱发因素压疮---内源性因素1.感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿压疮---诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告移动力下降营养缺乏失禁糖尿病精神状态下降压疮病史02468101214移动力下降失禁精神状态下降要点：移动受限和营养缺乏病人是发生的压疮高度危险因素预防为何重要？目前国内观念——接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍预防第一步：压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化Braden评分表项目1分2分3分4分深昏迷感觉完全受限非常受限轻度受限未受损1分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3分活动力限制卧床可以坐椅偶尔行走经常行走1分移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限1分营养非常差可能不足足够非常好2分摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题2分共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧卧位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧内外踝部3、侧卧位足趾膝部生殖器（男性）乳房（女性）肩峰面颊和耳廓4、坐位预防措施定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位预防措施保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。正确使用石膏、夹板及绷带固定预防措施促进局部血液循环－全背按摩严禁按摩已发生的压疮及发红的部位或发红的周边部位。预防措施增进营养预防措施避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时预防措施细节1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。预防压疮的误区独自搬动危重患者应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）危重病人是不可行的！不要使用粉剂爽身粉、滑石粉拍到皮肤皱折处酒精等消毒剂擦拭皮肤频繁、过度清洁皮肤避免使用碱性清洁剂使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。发生压疮该怎么办？？压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色改变（如变紫或变红），但皮肤完整。Ⅰ期（淤血红润期）皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。Ⅱ期（炎性浸润期）部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。Ⅲ期（浅度溃疡期）全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。Ⅳ期（深度溃疡期）全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂、皮下隧道。不明确分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。可疑的深部组织损伤照片可疑的深部组织损伤的处理谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。Ⅰ期（淤血红润期）照片溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜透明贴处理原则：解除局部受压改善局部血运去除危险因素避免压疮进展维持适宜温度吸收皮肤分泌物Ⅰ期（淤血红润期）的处理Ⅱ期（炎性浸润期）照片处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。湿性愈合！！Ⅱ期（炎性浸润期）的处理Ⅲ期（浅度溃疡期）照片Ⅳ期（深度溃疡期）照片处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。Ⅲ期（浅度溃疡期）Ⅳ期（深度溃疡期）的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。不明确分期照片有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。伤口清创是基本的处理原则清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。不可分期压疮的处理小结