主动脉围术期血压管理

主动脉疾病围术期血压管理PerioperativeBloodPressureManagementforAorticDisease阜外医院SICU张永辉主动脉疾病主动脉瘤真性、假性梭形、囊状急性主动脉综合征Class1:主动夹层Class2:壁内血肿Class3:微小的主动脉夹层.Class4:主动脉溃疡.Class5:医源性或创伤性主动脉夹层主动脉破裂主动脉缩窄、弓中断主动脉肿瘤主动脉炎疼痛：撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛心脏并发症表现：胸痛、胸闷和呼吸困难，心力衰竭，心源性休克主动脉瓣受累，主动脉瓣关闭不全冠状动脉受累，急性心梗其他脏器灌注不良表现神经系统：脑部或脊髓动脉受累晕厥；脑血管意外失明、声音嘶哑、Horner综合征截瘫等呼吸系统：气管受压、肺不张、低氧血症消化系统：腹痛、便血压迫食管引起吞咽困难破入食管出现呕血泌尿系统：腰痛、血尿急性肾衰主动脉夹层临床表现血压的正确测量原则：测量四肢血压，以较高侧为准假性高血压：严重动脉硬化阻碍动脉收缩术前：无名动脉受累，右上肢血压低左锁骨下动脉受累，右上肢血压低髂动脉受累，受累侧下肢血压低术后：重建分支血管吻合口狭窄动脉内膜受损翻转支架未完全打开术前血压控制的重要性总结国内外有关AD的血压管理指南得出（1）与其他需干预的伴高血压急症的疾病相比。急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高，故应当给予特殊的关注。主动脉夹层患者需要更紧迫、快速降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速降至正常偏低水平。（2）主动脉壁所受剪切大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择药物必须有助于降低这三个因素的水平且当降压时需要特别积极地控制反射性心动过速。（3）推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20min内降至100～120mmHg，心率60～80次/min。治疗紧急度15～30min。术前血压管理-降压AD初步治疗的原则：降低主动脉破裂的风险有效镇痛控制心率和血压镇痛：适当应用阿片类药物(吗啡、哌替啶)可提高控制心率和血压的效果控制心率和血压：主动脉壁剪应力受心室内压力变化率和血压的影响静脉应用B受体阻滞剂(如美托洛尔、艾司洛尔等)是最基础的药物可在B受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物药物治疗的目标为控制收缩压至100—120mmHg、心率60～80次／min若患者心率未良好控制，不要首选硝普钠降压，因可引起反射性儿茶酚胺释放，使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，加重夹层病情慎用ACEI和ARB类，易导致术后血管麻痹综合征应保证能维持最低的有效终末器官灌注术前血压管理-升压器官灌注不全维持有效灌注的最低血压主动脉瓣大量反流避免心率过慢低血压病因治疗：容量，心肌收缩力夹层破裂允许性低血压心功能不全外周阻力降低血容量不足术后血压特点应激基础高血压血管活性药物术后血压管理-升压低血压危害，器官灌注不全脑梗塞脊髓损伤，截瘫肝肾功能不全低血压原因：心脏前负荷：术前禁食水、失血心肌收缩力：冠脉受累，心肌梗死缺血再灌注损伤心肌钝抑心率：缓慢或者快速心率失常后负荷：过敏，感染，酸中毒，血管麻痹综合征主动脉瓣成形效果差SCPP=MAP-ICP-CVP术后血压管理-降压高血压危害：B型夹层逆撕、支架移位心脏负担出血量增加围术期高血压的高危因素原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物；疼痛、有创操作、镇痛不全；气管导管、导尿管、引流管等不良刺激；药物使用不当；颅内高压；缺氧或二氧化碳蓄积；寒战、恶心、呕吐等不良反应；紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素降压原则保证重要脏器灌注根据心功能状况合理控制血压、降低心脏前、后负荷，维护心功能术后完善镇痛消除高血压诱因常用静脉降压药比较药物选择早期首选静脉给药联合降压β-受体阻滞剂+血管扩张剂右美托咪定+乌拉地尔远期血压控制目的延缓残余夹层扩张降低主动脉相关事件改善患者远期生存率稳定后逐步过渡为口服给药β受体阻滞剂为基础禁忌选非二氢吡啶类CCB如地尔硫卓、维拉帕米为基础二氢吡啶类钙通道拮抗剂（地平类）ARB、ACEI利尿剂等结论主动脉夹层术后血压测量的特殊性术前控制血压心率维持有效灌注的最低血压，避免夹层进展术后早期维持有效灌注，保护脏器功能避免高血压，加剧出血，心功能不全远期延缓残余夹层扩张降低主动脉相关事件改善患者远期生存率