第八版肺血栓栓塞症课件-2016-11

南京医科大学第二附属医院肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolism南京医科大学第二附属医院呼吸科高天明8至精至诚至善至爱肺栓塞肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。至精至诚至善至爱肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症：为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病,为肺栓塞中最常見的类型,占肺栓塞中的绝大多数,通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成(DVT)，血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。急性肺血挂栓塞症为内科急症之一，病情凶险。慢性肺血栓栓塞症经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。至精至诚至善至爱流行病学•本病的发病率很高,美国估计每年约有60万-70万新发患者,是第三位常见的心血管疾病,其发病率仅次于冠心病和高血压病,未经治疗的PTE病死率高达25%-30%,在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗塞而居于第三位。•现有流行病学多将VTE作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为100～200/10万人•肺血栓性塞症患者如果能及时得到诊断并进行正确治疗,其病死率可以降低至7%左右。因此,早期正确诊断肺血栓栓塞症是临床医师特别需要关注的同题。至精至诚至善至爱流行病学•我国急性肺栓塞防治项目对1997年至2008年全国60多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16792182例住院患者中共有18206例确诊为急性肺栓塞，发生率为0.1%•2004年总人口为4.544亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317000例。其中，突发致命性急性肺栓塞占34%，死前未能确诊的占59%，仅有7%的早期死亡病例死前确诊。至精至诚至善至爱•为什么容易误诊?•症状体征无特异性•医师的对此病的意识性不强•缺乏规范化的诊疗流程•缺乏必要的诊疗设施至精至诚至善至爱急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)中华心血管病杂志，第44卷第3期第197页-第211页至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱肺栓塞的危险因素•常见的易患因素中：强易患因素(OR10，S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素(OR2～9，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；•弱易患因素(OR2，W)包括妊娠、卧床3d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。至精至诚至善至爱肺栓子来源形成于深部静脉静脉窦近心面随血流入肺病理及病理生理至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱•机械阻塞对肺动脉压的影响–阻塞20-30%:PAP开始升高–阻塞85%:出现“断流”征，猝死病理生理学改变至精至诚至善至爱低氧血症发生率＞85%1、肺内分流:①“转移性”V/Q失调——V/Q↓故PaO2↓②水肿/不张/萎陷低V/Q，经肺A-支气管A交通支及肺-静脉间交通支，R-L分流2、气道痉挛——通气降低3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性↑4、不张/萎陷：表面活性物质原料↓5、肺梗死通气&弥散右左分流低氧血症至精至诚至善至爱•肺梗死(pulmonaryinfarction)。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死。约15%。•慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)病理生理学改变至精至诚至善至爱临床表现无特异症状体征!一般:呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血严重:晕厥心绞痛、休克、猝死至精至诚至善至爱临床征象症状（不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性）–呼吸困难及气促（80-90%）–胸痛（40-70%）–晕厥（11-20%）–烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）–咯血（11-30%）–咳嗽（20-37%）–心悸（10-18）临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者约20-30%至精至诚至善至爱特别强调•“不能解释”的呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。•胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。•晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥，个别病例甚至误诊为癫痫。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。•咯血至精至诚至善至爱体征–呼吸急促(70%)–紫绀(11-16%)–肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18-51%）–胸腔积液的相应体征(24-30%)–心动过速(30-40%)–血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克–颈静脉充盈或搏动(12%)–肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)–发热(43%)至精至诚至善至爱深静脉血栓的症状和体征–下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重–约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征至精至诚至善至爱实验室检查至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱血浆D-二聚体–对急性PTE有较大的排除诊断价值（出现早，敏感性高，但特异性差）–若其含量低于500μg/L,可基本排除急性PTE–观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。至精至诚至善至爱血浆D-二聚体敏感性92%-100%，特异性40%-43%•检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L•溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标•陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断至精至诚至善至爱动脉血气分析•低氧血症•低碳酸血症•P(A-a)O2增大正常值为5-15mmHg至精至诚至善至爱ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导心电图至精至诚至善至爱ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4至精至诚至善至爱心电图•SⅠQⅢTⅢ征•V1-2T波改变和ST段异常•肺型P波•完全或不完全性右束支传导阻滞•注意动态观察心电图的变化至精至诚至善至爱胸部X线平片•异常率约占84%。多有异常表现，缺乏特异性–肺血管纹理变细、稀疏或消失–右下肺动脉干增宽或伴截断征–肺动脉段膨隆–右心室增大–肺野局部浸润影–以胸膜为基底，尖端指向肺门的楔形影–肺不张、患侧膈肌抬高–胸腔积液至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱X-RAYFORCHEST•肺不张至精至诚至善至爱右下肺动脉干增宽至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱深静脉血栓的辅助检查–超声技术–MRI–放射性核素静脉造影–静脉造影至精至诚至善至爱多排CT•敏感性70-100%，特异性76-100%•可显示肺血管和栓子•对段以下PE检出率低（1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：①肺不张；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱–PTE重要的诊断方法–典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配（通气一般正常）–一般可将扫描结果分为三类•高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常•正常或接近正常•非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间核素肺通气/灌注扫描至精至诚至善至爱MRI–对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高–避免了注射碘造影剂–有可能为将来确定溶栓方案提供依据至精至诚至善至爱肺动脉造影–为PTE诊断的参比方法–敏感性约为98%，特异性为95-98%–直接征象（肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断）–间接征象（肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟）–是一种有创伤性检查，发生致命性或严重并发症的可能分别为0.1%和1.5%至精至诚至善至爱右下肺动脉血栓至精至诚至善至爱临床检查方法•动脉血气分析•心电图•胸部X线平片•超声心动图•血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值•核素肺通气/灌注扫描•螺旋/电子束CTPA•磁共振成像（MRPA）•肺动脉造影（PAA）确诊方法至精至诚至善至爱实验室检查项目的选择实验室检查项目的选择先无创、后有创先简单、后复杂先化费少，后化费多高危因素X线胸片超声心动图症状体征心电图肺灌注/通气显象肺动脉造影提示肺栓塞血气分析增强CTD-二聚体MRI至精至诚至善至爱PTE的临床诊断分型–急性高危（大面积）PTE（massivePTE）病理生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。病死率＞15%中危（次大面积）PTE（submassivePTE）–超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6–出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑低危（非大面积）PTE（non-massivePTE）–慢性血栓栓塞性肺动脉高压至精至诚至善至爱诊断步骤•疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片D-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉•确诊检查对疑诊病例合理安排进行–核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA•求因寻找PTE-DVT的成因和危险因素至精至诚至善至爱关于PTE诊断的“灰区”—何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据—处理原则-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证至精至诚至善至爱PTE的鉴别诊断肺炎冠心病主动脉夹层其他原因导致的胸腔积液其他原因所致休克其他原因所致的晕厥特发性肺动脉高压至精至诚至善至爱治疗急性PTE的治疗早诊断、早干预、合理治疗至精至诚至善至爱一般处理•严密监护–R、HR、Bp、静脉压、EKG、血气•大面积PTE–收入RICU•防止栓子再次脱落–绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐•胸痛：止痛剂•发热、咳嗽等：对症处理至精至诚至善至爱呼吸循环支持治疗•纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧•严重呼衰：有创或无创机械通气•避免做气管切开（出血）•出现右心功能不全，心排血量下降–血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺–血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱介入治疗导管吸栓碎栓术（1）抽吸式取栓导管；2）手动搅拌式碎栓导管；3）机械旋转式碎栓导管；4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。至精至诚至善至爱经静脉导管碎解和抽吸血栓•用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型•同时还可进行局部小剂量溶栓•适应症：–肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：•溶栓和抗凝治疗禁忌•经溶栓或积极的内科治疗无效•易猝死•缺乏手术条件至精至诚至善至爱血栓消融术前血栓消融术后至精至诚至善至爱肺动脉血栓摘除术•适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况•要求医疗单位有施行手术的条件与经验•患者应符合以下标准–大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊)–有溶栓禁忌症者–经溶栓或其他积极的治疗无效者至精至诚至善至爱肺栓塞至精至诚至善至爱腔静脉滤网安置术目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者；（2）复发PE可能致命者。至精至诚至善至爱静脉滤器•上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器•植入滤器后，如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成至精