跟骨骨折分型及治疗

跟骨骨折分型及治疗骨三科苏方贵跟骨骨折(calcaneusfractures)的特点：①最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%,约75%为关节内骨折,20%～45%伴有跟骰关节损伤。②预后差；因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,且后遗症多,预后较差。3年~5年丧失劳动力。③治疗方案个体化强，方法多不统一。跟骨的解剖学特点侧位X-Ray片Gissane's角：正常范围125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。跟隆结节角（Bohler‘s角）：正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。跟骨的解剖学特点轴位X-Ray片通常用来确定骨折类型及严重程度。判定预后情况及指导手术方案。跟骨的解剖学特点Broden's位X-Ray片指的是下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45°，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。观察距下关节后关节面,必要时还可以作健侧对比照相，对术后检查复位与内固定情况也很有帮助。跟骨的解剖学特点CT检查及3D重建能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。对跟距下关节面出现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断。为医师治疗方案的选择提供准确的参考。临床表现①疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）②张力性水疱形成；血性；清亮。③骨擦感；④患足畸形；跟骨高度降低跟骨骨折后正常跟骨形态骨折后的形态改变跟骨骨折的临床分型目前,跟骨骨折的临床分类方法超过20种,均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线及CT表现。临床应用较广泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。跟骨骨折的临床分型Essex-Lopresti分型于1952年提出，第一个被广泛接受的分型。基于X线片表现,根据骨折是否累及距下关节面分为两型:Ⅰ型未累及距下关节；Ⅱ类累及距下关节。根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向,又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。跟骨骨折的临床分型Essex-Lopresti分型Ⅰ型。骨折未累及距下关节,包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。跟骨骨折的临床分型Essex-Lopresti分型Ⅱ型。骨折累及距下关节,其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向,又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为Ⅰ～Ⅲ度。跟骨骨折的临床分型Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度舌型骨折继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部舌型骨折，暴力通过距下关节,产生原始骨折线。跟骨骨折的临床分型Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度舌型骨折继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。舌形骨折,继发性骨折线走向跟骨结节后缘,移位不明显。跟骨骨折的临床分型Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。舌形骨折,骨片前端陷入跟骨体松质骨内,后端上翘,骨折块分离移位。跟骨骨折的临床分型Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度关节面塌陷形骨折继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折,继发性骨折线经过体部走向关节后面,无明显移位。跟骨骨折的临床分型Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度关节面塌陷形骨折。继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折,关节面骨片移位,陷入跟骨体松质骨内。跟骨骨折的临床分型Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度关节面塌陷形骨折。继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折，原始骨折线处分离。跟骨骨折的临床分型Sanders分型方法。于1990年由Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。跟骨骨折的临床分型分型基础：在距骨下关节面的最宽处,距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。跟骨骨折的临床分型Sanders分型Ⅰ型:无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。跟骨骨折的临床分型Sanders分型Ⅱ型:跟骨后关节面为两部分骨折,移位≥2mm,根据原发骨折线的位置又分为ⅡA、ⅡB和ⅡC型。跟骨骨折的临床分型Sanders分型Ⅲ型:跟骨后关节面有两条骨折线,为三部分移位骨折,又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块;跟骨骨折的临床分型Sanders分型Ⅳ型:跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折。跟骨骨折的临床分型跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）：Zwipp等根据CT表现制定的骨块-关节分类法,Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法,Brunner等提出的Munich六型分类法,Crosby等和Eastwood等的三型分类法,这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义。跟骨骨折的临床分型AO分类法：跟骨骨折的AO分类方法的局限性。强调了软组织的损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度,对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗1989年Paley的著名文章CanweputHumptyDumptytogetheragain?（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）形象的形容了跟骨骨折处理的难度！跟骨骨折的治疗治疗方案发展简史（150年）18和19世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。1920年，Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。1930‘s~1960’s，Bohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。1957年Bohler的手法牵引复位+石膏固定术。1960s~1970s，又流行非手术治疗。1980年后，CT及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的最佳治疗方案。跟骨骨折的治疗治疗原则（俞光荣）：基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以下要求:(1)准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)恢复Gissane角、Bohler‘s角和后足的负重轴线。另外,固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重,减少术后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。跟骨骨折的治疗治疗方法:（1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定）。（2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。（3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。跟骨骨折的治疗非手术治疗：保守治疗。对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重,通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀,并使关节间的纤维化与粘连降至最低,保存后足的部分活动功能。损伤小，可保留后足的部分功能,但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。跟骨骨折的治疗T非手术治疗：闭合复位石膏外固定术相对减少骨折畸形愈合。不能达到骨折解剖复位,容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟疼痛。适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。跟骨骨折的治疗非手术治疗：闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定1934年，德国医师Westhues首创。切口很小,很少出现感染或坏死,可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定,固定效果欠佳。适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。跟骨骨折的治疗切开复位内固定手术：治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。可达到解剖复位,可靠固定,早期功能锻炼。回顾性临床研究证明,比保守治疗好，优良率可达75%以上。软组织剥离广泛,损伤大,切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死。适用于绝大多数有移位的跟骨骨折,特别是跟骨关节内骨折。跟骨骨折的治疗1963年，McLaughlin通过对众多跟骨骨折手术效果的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：“Nailingacustardpietothewall!”(把蛋糕拼在墙上)跟骨骨折的治疗手术指征：1)关节面不平整,台阶≥1mm2)跟骨长度短缩明显;3)跟骨宽度增加≥1cm;4)跟骨高度降低超过1.5cm;5)Bohler‘s角≤15°6)Gissane角≤90°或≥130°7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1mm；8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。10)跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°,外翻≥10°跟骨骨折的治疗手术时机的选择：1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6h内的开放性骨折。2）伤后3～7d手术:适用于骨折不很严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。3）急诊延迟手术(伤后1～2周）：适用于就诊较晚,出现局部肿胀但无开放性伤口的患者,以及存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4）延期手术(伤后2周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。跟骨骨折的治疗临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个体化原则治疗。无论骨折开放与否，大部分患者均存在软组织问题。俞光荣等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。可以把跟骨做成这样吗？可以把跟骨做成这样吗？这仅仅是切开固定，简称OIF。NOTORIF跟骨骨折复位的要求跟骨长度缩短的纠正方法：向下、向后牵拉粗隆骨折块跟骨骨折复位的要求宽度增加的纠正方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟骨外侧壁跟骨骨折复位的要求高度降低的纠正方法：向下向后牵拉粗隆骨折块和向上抬起跟骨后关节面跟骨骨折复位的要求Böhler's角缩小、消失或反角的纠正方法：抬起跟骨后关节面、向下拉粗隆骨折块和向后下旋转鸟嘴型骨折块跟骨骨折复位的要求Gissan's角缩小的纠正方法：向后上旋转复位跟骨丘部和向后下牵拉粗隆骨折块跟骨骨折复位的要求距骨倾斜角缩小和消失的纠正方法：复位和抬高跟骨丘部跟骨骨折复位的要求距下关节的不平整的纠正方法：直视下纠正关节面的平整B距骨跟骨关于植骨Sander‘s认为：大部分不需要植骨，植骨可能妨碍关节面的良好复位植骨的指征：主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节面的稳定关于植骨Letounel认为不需植骨的理由：尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度关于植骨骨缺损的处理误区：有骨缺损就要植骨？Longino于2001年的前瞻性随机研究显示,植骨与不植骨的治疗结果无显著差异。国内学者共识：骨缺损大于2立方厘米或用长螺钉固定难以维持后关