住院病人授权委托书

XXX医院住院病人授权委托书患者姓名性别年龄病历号委托人（患者本人）性别年龄联系电话有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名（手印）年月日受托人签名（手印）年月日