骨折治疗原则

骨折治疗原则常德市第一人民医院骨二科柏晓安骨折治疗简史传统时期：20世纪前半叶，采用牵引、石膏、夹板等固定恢复骨的连接。愈合时间长、畸形愈合、肢体功能减退。力学固定（AO）：50～90年代。AO原则倡导下的解剖复位、坚强的内固定，达到骨折的一期愈合。血运破坏、骨质疏松、再骨折生物学固定(BO)：90年代～今，保护骨与周围软组织血运，微创术式，改进内固定器材传统时期骨折的治疗畸形愈合、功能障碍解剖复位、坚强的内固定生物学固定（90年代至今）AO/ASIFAO：骨连接研究会ArbeitsgeminschaftfürOsteosynthesefragenASIF:国际内固定协会TheAssociationfortheStudyofInternalFixationAO诞生的背景回顾分析二战中骨折治疗的结果，骨折畸形愈合率非常高，病员伤残率高，社会经济负担重,政府部门质疑。社会保险业的置疑Danis对骨折直接愈合的发现Danis与Müller的通信交流AO诞生的前提控制手术感染技术的发展内固定物的选材、设计以及对植入后所产生生物反应的认识固定与骨折愈合之间的关系骨折愈合的认识AO是从何时成立的?成立于1958年11月瑞士M.AllgöwerW.BandiM.E.MüllerR.SchneiderH.Willenegger历史/里程碑1958AO在瑞士成立1959成立Davos研究机构1972成立AO国际部1984成立AO基金会1992建立DavosAO中心骨折治疗的AO原则解剖复位坚强的内固定无创操作早期无痛活动核心：骨折块之间加压，坚强的内固定AO存在的问题与争议应力遮挡和骨质疏松坚强的内固定与保护血运和软组织完整之间的矛盾早期负重和功能练习？一期愈合与力学稳定性之间的争议AO失败的最主要原因过分强调坚强的内固定，忽视了骨折断端和周围软组织血运的保护。应力集中，内固定物与骨弹性模量差异较大－－应力遮挡钢板下血运破坏，骨皮质内的哈佛系统加速重塑－－再骨折。AOBO骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变。即从绝对解剖复位、坚强的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO），演变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（BO）。BO概念的内涵：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定可靠而无加压。正常骨骼的血运骨外膜滋养动脉骨内膜骨折与血运骨是脆性材料：刚度大，强度高＝玻璃，≠橡胶骨折：骨膜、滋养血管和软组织直接损伤，骨折内爆（implosion蹦碎），加重损伤。骨折端血运：骨的营养血管损伤、收缩，骨折端血运平均下降50％骨折端血运的影响因素骨折本身导致骨膜的剥脱、断裂转运过程中加重损伤手术剥离损伤内固定压迫关节内骨折，关节腔压力增高。常规的加压钢板对骨面产生压迫影响的骨的血运BO理念的形成背景1990年初，Gerber和Palmar相继提出骨折治疗的BO理念John：长板少钉，固定效果相同，但却显著减少损伤一定程度上保护了血运,并能分享载荷，避免应力集中，防止再骨折。Farouk：常规钢板固定后滋养动脉出现血管危象，生物固定微血管灌注良好Elias：与常规钢板的坚强内固定比较，生物固定骨折端允许2mm的微动，能有效的刺激骨痂形成加速骨改建、塑性BO理念BO：biologicalosteosythesis生物接骨术Bio-logicalosteosythesis生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求解剖复位。固定坚强而无加压。宗旨：最大限度保护骨折局部血运，最小限度骚扰骨生理环境。将医源性损伤降低到最低限度。BO原则利用间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调解剖复位。原则：恢复骨骼的长度、轴线、矫正旋转畸形。内固定不强求一期稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏不在骨折部位剥离骨膜进行植骨使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材减少内固定与骨之间的接触面尽量减少手术暴露时间BO原则的实现保护骨折部位血运，不干扰骨折端生物学反应的间接复位方法将医源性损伤降到最低限度的全新的固定方式设计并应用符合BO理念的、更合理的内固定物BO原则下的骨折复位1989年AO学者Mast率先提出，以整复器把持两骨折段，先恢复长度和对位关系，再将中间段的骨块归拢复位。决不可以破坏局部血运的手段强求解剖复位。就粉碎性骨折而言，复位主要是恢复骨干的长度、轴线和旋转移位。应特别注意保护和利用完整的软组织铰链，因为它不但可以维护尚存的血运，而且还可以借助它复位或维持复位。BO原则下的内固定方式生物学固定＝弹性固定，折块间产生微动，刺激有活力的骨块，通过骨痂迅速与主骨块连接。结合固定阶段性固定微创固定生物学内固定的特点弹性固定：骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接避免骨坏死：内固定物与骨之间无或少接触，避免了钢板下压迫性骨坏死减少感染率：骨折部位及其周围坏死组织的减少，可大幅度降低感染率。降低应力遮挡效应：内固定不再以摩擦力固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。BO理念下的内固定物改进低弹性模量的内固定物：由硬度大、强度高的不锈钢板转向硬度低、弹性模量低的钛制板材。不同构型的内固定物钢板以外的固定物：髓内钉、外固定架等生物降解材料制成的内固定物：PLA、PGA等改进内固定物的指导思想早期的研究认为骨折病因应力遮挡引起，最新的研究明再骨折的主要因素是钢板下血运破坏致骨质疏松所为。钢板下骨质疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中，是一过性的骨质疏松仅出现在血运破坏区，血运非破坏区无骨质疏松塑料钢板为低弹性模量、低刚度的材料，但其引起的骨质疏松程度比高弹性模量、高刚度的金属钢板严重使用减少血运破坏的接骨板，可明显降低骨质疏松的发生率内固定物的改进应以减少血运破坏为前提，最主要的是接骨板与骨面接触的形状和面积，材料性质无足轻重。钛合金的优点与不锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近组织的生物相容性更佳感染机会较低钛较不锈钢材料具有更高的抗疲劳能力抗腐蚀能力较强与不锈钢相比，钛对骨组织的生长影响较小钛或其合金中无镍成份，故过敏反应较少术后能进行MRI&CT检查钛合金内植入物可以长期留存体内钛及其合金的临床应用已有超过20年的历史不同构型的内固定物带锁髓内钉有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）点状接触钢板（PC-FIX）桥接钢板（BP）锁定加压钢板（LCP）微创稳定系统钢板（LISS）外固定器髓内钉位于骨干的中心，可更好的抗扭转应力和轴向负荷。长板少钉架桥固定技术锁定加压接骨板（LCP）LCP:Lockingcompressionplate点接触钢板（PC-FIX）与微创系统(LISS）的结合，2001年研制成功的一种全新的接骨板内固定系统优点：螺丝钉与接骨板具有成角稳定性无需对接骨板进行精确的予折弯对骨膜的损伤更小，更符合微创原则螺丝钉松动的发生率更低可视为与骨面更接近的内固定架内固定夹板普通钢板与骨之间靠摩擦力稳定普通钢板固定骨面摩擦力普通钢板的力学稳定性普通钢板的稳定性取决于钢板与骨面的摩擦力，依赖于较好的骨质骨质疏松固定失败抗拔出力强抗拔出力弱RegularbonePoroticbone螺钉在疏松的骨质中把持力降低螺钉在疏松的骨质中把持力降低疏松的骨组织中固定失败LockedInternalFixator(LIF)LockingheadscrewThreadedplatehole骨钢板锁定钢板的力学传递StabilitywithlockingheadscrewStabilitywithlockingheadscrewStabilitywithlockingheadscrewStabilitywithlockingheadscrewPoroticboneLCP：稳定性由螺钉与钢板锁定产生，而非与骨之间的摩擦力。疏松的骨组织亦能达到可靠的固定。PulloutofregularscrewsPulloutofregularscrewsbybendingloadPulloutoflockingscrewsHigherresistantLHSagainstbendingloadLargerresistantarea普通螺钉的抗拉出力性能差LCP对拉出力具有较高的对抗性能Anchoragewithangular&axialstabilityInternalFixatorwithlockedscrewsBicorticalstandardscrewUnicorticallockingheadscrew螺钉平行放置对抗拉出的力量最小螺钉成角放置对抗拉出的力量最大锁定的内固定架具有成角和轴性稳定性锁定加压钢板，其结合孔的设计几乎整合了现存所有接骨板的优点螺丝钉与接骨板之间形成成角稳定性1.做为AO加压接骨板用，标准皮质骨螺钉固定2.内固定器使用，锁定螺丝钉固定3.结合应用同一结合孔可以完成任何一种成熟的AO技术普通螺钉完成骨折端动力加压固定拉力螺钉完成骨折块间的加压固定骨折端动力加压普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力稳定骨折，LCP依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折使用拉力螺丝钉的中和接骨板技术LISS：LessInvasiveStabilizationSystems经皮内固定架LISS2000年AO推出的采用微创经皮接骨技术（MIPO）的内固定系统－－可以视为内固定架，又称之为不接触钢板钢板通过微创切口插入，骨折部位及周围软组织血运不受干扰螺钉与钢板锁定，保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了骨折术后的复位丢失率钢板与骨面无加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失解剖形钢板无需成型，与骨面吻合良好透光手柄更利于螺丝钉固定LISS=internal,externalFixatorBiomechanicalprinciplessimilartothoseofexternalfixatorsStressdistributionBiomechanicalprinciplessimilartothoseofexternalfixatorsStressconcentrationPrimaryLossofReductionPrimaryrepositionLossofreductionPrimaryLossofReductionImplant=BoneShape*FracturesMasterTechniquesinOrthopaedicSurgery1998D.Wiss**SecondaryLossofReductionAngulationandscrewlooseningLoadAngulationScrewlooseningandpushoutSecondaryLossofReductionLISSPlateAnatomicallypre-shapedConicalthreadedholes,forthelockingoftheLISSscrewsForgedTi-6Al-7Nb5,9or13hole,leftandrightversionPossibilitytoplace4.5cortexscrewsLISS内固定前必须精确复位不能靠钢板进一步矫正成角力线手术耗时长，医生接受x线照射多软组织层间隔血运好如何看待AO与BOAO是成熟的体系，BO则是正在发展中的概念。从AO到BO是进展，而非取代。决不能认为AO原有的一切均应抛弃。BO的实质是对AO的改良。核心：将医源性损伤减少到最低限度AO/BO粗暴的手法复位和广泛而随意的切开手术，均会造成骨折部位血运的破坏，不利于骨折愈合但只强调保护血运而降低复位质量的要求，会严重影响功能康复