签证单-格式样本

现场签证单工程名称：建设单位施工单位监理单位分部工程签证内容（草图）及主要原因：建设单位监理单位施工单位项目负责人：年月日监理工程师：年月日项目技术负责人：年月日现场签证单年月日工程名称签证内容（草图）及主要原因：建设单位（签章）：年月日监理单位（签章）：年月日施工单位（签章）：年月日本签证一式3份，建设单位、监理单位、施工单位各存1份。工程计量签证单工程名称堤防加固近期工程2013年度项目一标段编号堤防标-001分部工程浆砌石脚槽工程单元工程浆砌石脚槽-01签证项目名称浆砌石脚槽部位（桩号）桩号0+000～0+100一、计算依据：1、施工图******号；2、郧汉江堤防设字（2014）01号设计通知单；3、报告单****号；4、其他。二、计算草图与计算式：1、土方开挖：100×（5.3+4）×1.3/2=604.5m3。2、M7.5浆砌石：100×（1.5+3.5）×1.8/2=450m3。3、土方回填：100×［（5.3+4）×1.3/2-（2.06+3.5）×1.3/2］=88.6m3。可在此位置绘制签证项目平面、断面图。三、附件名称：1、计算图****号；2、计算表****号；3、报告单****号；4、设计变更通知****号；5、测量复核记录；6、隐蔽工程记录；7、其他。工程数量计量单位确认签字建设单位现场代表:XXX2011.5.5（手签）监理单位现场监理:XXX2011.5.5（手签）施工单位项目经理:XXX2011.5.5（手签）注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。现场签证单2015年8月12日工程名称5#牛舍边坡防滑桩校正及土方回填签证内容（草图）及主要原因：由于山坡土质疏松，且回填方式不当，一次回填土方量过大，导致7根防滑桩桩身倾斜严重。现采取纠正措施将回填的土方全部挖起，把倾斜的桩身复位后，根部桩与桩之间的空档采用浆砌毛石进行加固，再做连接梁，其后再用干燥的沙土回填。一、机械费用1．纠正倾斜桩用360大挖机用时5小时，单价500元/小时2．220挖机挖土装车用时12小时，单价300元/小时3.50小挖机回填土方用时17小时，单价180元/小时4.20装载机推土、转毛石两台共用时30小时，单价40元/小时5.小四轮拉运土方188车次，单价25元/车次二、材料费1.20米长钢丝绳两根，单价6元/米三、浆砌毛石：78方，单价180元/方施工单位经办人施工单位负责人建设单位意见：监理单位意见：建设单位代表监理单位代表