导乐分娩服务知情同意书(确)

导乐分娩服务知情同意书序号:填表日期：年月日产妇姓名年龄身份证号码产妇电话床号住院号服务地点服务介绍选择导乐分娩服务即：导乐师全程服务+分娩镇痛设备1、导乐师全程服务，是指产妇在分娩过程中，有一名专业的导乐师全程一对一陪伴并能持续地给予生理和情感上的支持，合理运用按摩、呼吸技巧及自由体位使产妇感到舒适、安全。2、分娩镇痛仪作为非药物、无创伤分娩镇痛设备，通过神经科学原理，可以一定程度上降低产妇产时疼痛感，减轻产妇分娩痛苦。分娩镇痛仪的操作需要由专业导乐师操作，对产妇实施“一对一”的导乐分娩镇痛；产妇知情选择1、我的导乐师已告知我分娩镇痛仪的功效，分娩镇痛仪对分娩镇痛有一定效果，但不排除由于我的个体差异，会有镇痛效果不明显的情况发生；2、我理解导乐师不参与任何医疗行为，是陪护我度过整个分娩过程；3、我理解在产时，应当根据医嘱采取医疗手段，以保障我本人与胎儿的安康；4、我理解分娩镇痛仪使用收费标准为：元/人，导乐服务的收费标准为：元/人，两项收费合计为元/人；5、我自愿选择分娩镇痛仪及导乐分娩服务。产妇签名：日期：年月日产妇家属签名：日期：年月日导乐师/医生登记我已告知产妇及其家属本知情同意书之内容，并在产妇及家属自愿选择情况下实施分娩镇痛仪镇痛与导乐服务。（导乐师/医生）：日期：年月日