各类休克患者的急救护理

各类休克患者的急救护理黄洁蓉南医大二附院东院急诊科休克血压下降？意识丧失？休克的概念•休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。•休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍；•休克是全身组织低灌注的结果；同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。有效循环血量↓细胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损休克——综合征休克的发病机制血容量心泵功能障碍血管容量休克病因分类低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克休克代偿期主要临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏增快尿量减少神志清楚血压略升或降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍呼吸增快休克失代偿期主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常脉压缩小收缩压90—70mmHg脉压小收缩压70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量800ml(20%)800-1600ml1600ml(40%)病理生理—内脏器官继发性损害肺：ARDS肾：ARF心：心肌功能损害脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素进入血液循环休克的诊断标准⑴有诱发休克的病因；⑵意识异常；⑶脉搏细速，100次/分或不能触及；⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿；⑸收缩压80mmHg；⑹脉压20mmHg；⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克。休克的病情判断一、护理评估1、主观资料即询问病史（1）什么原因所致发病？如创伤、烧伤、药物（2）发病的速度和主要表现？（3）询问既往病史（4）常服用何种药物，有无药物过敏史2、客观资料身体评估的重点（1）神志状态（2）生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温(3）皮肤黏膜和甲床状况（4）颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度（5）有无伤口及疼痛部位（6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等这些可以反映组织灌注情况！休克的病情判断休克的病情判断二、实验室及其他项目的检查血、尿便常规、血型、电解质、血气分析等。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、白细胞升高提示有感染。临床表现血压（BP)代偿期：正常或略升，脉压↓失偿期：下降（BP↓是休克失代偿期的重要标志，有重要参考价值，但不能做为唯一标准）休克临床表现休克不是低血压!血压降低是休克的晚期表现!临床表现脉率↑，多出现在血压变化之前休克指数=脉率/收缩压（mmHg）•≤0.5正常•1.0休克•2.0严重休克shock休克的监测重要性了解病情的严重程度判断抢救措施的效果休克的监测尿液皮肤颈静脉甲床粘膜脉搏神志状态周围静脉呼吸观察内容一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四记量：尿量休克的监测shock21常用病情监测指标血压收缩压稳定在12.0kpa(90mmHg)脉压4.0kpa(30mmHg)有高血压者血压稳定在比原来收缩压低约4.0kpa(30mmHg)提示血容量已补足脉搏正常脉率100次/分，充盈有力，能清楚触及桡动脉时，血压通常在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅能叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。尿量及比重休克病人一般需要放置尿管观察尿量30ml/h，肾脏血液灌注良好25ml/h，比重增加，肾血管收缩未解除或血容量仍不足。特殊监测1．中心静脉压（CVP）（5－12cmH2O）2．肺毛细血管楔压（PcwP）(6-15mmHg)3．心排出量（CO）（4－6L/min）4．动脉血气分析5．乳酸6、胃肠粘膜内PH监测休克的监测中心静脉压(CVP)：—代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常值为5～12cmH2O主要受血容量、心功能影响5cmH2O：血容量不足12cmH2O：心功能不全或血容量↑休克的监测肺毛细血管楔压(PCWP)—可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6～15mmHgPCWP低于正常值时→血容量不足PCWP↑→肺循环阻力增高临床意义与CVP相近，但更敏感休克的监测心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO=每搏输出量×脉率CI=CO/体表面积（m2）休克的监测动脉血气分析：PH↓PaO2↓PaCO2↑血乳酸↑休克的监测DIC的检测：血小板80×109/L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原1.5g/L或进行性降低急救护理措施体位保持呼吸道通畅供氧建立静脉通路保暖病因分析抗休克裤使用救护措施1、休克体位：头部抬高20°～30◦下肢抬高15°～20◦救护措施2、维持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，并及时清理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助拍背并鼓励有效咳嗽、排痰必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸救护措施3、立即建立静脉通道2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管尽量选择静脉留置套管针，常规16～18号留置针救护措施4、合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量血管活性药物使用原则：SM50mmHg，可暂时使用血管收缩剂，并抓紧扩容；血管扩张剂必须在补足血容量的前提下使用；低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗皮质类固醇的应用：主要用于感染性休克。常用的药物有：地塞米松、甲强龙等。救护措施保暖提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温库存血常温下复温5、体温调节救护措施需要手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症——ARDS、急性肾功能衰竭、心功能不全、DIC的发生6、病因处理救护措施7、抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。救护措施轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药（5%碳酸氢钠溶液）高血钾处理8、维持酸碱平衡护理措施严格遵循无菌操作技术原则加强口腔和呼吸道护理加强留置导尿管的护理遵医嘱合理、正确使用有效抗生素9、预防感染中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min经静脉滴入。如血压上升而CVP不变，则为血容量不足，如血压不变，而CVP升高3～5cmH2O，则为心功能不全。