失禁性皮炎与压疮的护理干预2013

失禁性皮炎与压疮的护理干预2013年8月内容提要相关概念1IAD的评估与干预2压疮的护理进展34IAD与压疮的鉴别潮湿相关性皮肤损伤2006年Gray首次提出潮湿相关性皮肤损伤（MASD）概念MASD指皮肤长期暴露在各种体液（尿、粪、汗、伤口渗液、粘液或唾液等）而导致的皮肤炎性反应，伴或不伴有皮肤溃烂及继发性皮肤感染。MASD按来源分为失禁相关性皮炎、皱褶相关性皮炎、伤口周围潮湿相关性皮炎和造口周围潮湿相关性皮炎。失禁性皮炎（IAD）与压疮的概念IAD指皮肤长期暴露在尿液和/粪便中所导致的皮肤炎症，表现为皮肤表面有红疹或水泡，或伴浆液性渗出、糜烂、皮肤的二重感染（2005年）。压疮指皮肤或皮下组织由于压力、复合剪切力或摩擦力的作用而导致局限性皮肤损伤，常发生在骨隆突处（2007年NPUAP）2010年美国和欧洲压疮顾问小组明确提出应区分IAD和压疮IAD流行病学调查有学者回顾了2005-2011年有关IAD的文献，得出失禁患者IAD发生率为3.4%-50.0%。有人对45例ICU的失禁患者进行研究发现：患者入室时皮肤完整，但7天后35.5%患者发生IAD。IAD发病机制尿液使皮肤处于潮湿环境中尿液中尿素氮等使皮肤由弱酸性变为弱碱性尿液增加皮肤与床单衣物的摩擦力，降低了皮肤耐受性粪便中含有蛋白酶和脂酶，削弱了皮肤角质层的防护作用成形便的pH值接近中性、活性酶数量较少；水样便含较多胆盐和胰脂酶，且增加与皮肤接触面积尿液粪便IAD的危险因素（Brown的概念框架）年龄、健康状况、营养、氧合、灌注、体温组织耐受力失禁类型、频率、量；机械摩擦力；影响会阴皮肤屏障功能因素：水合作用、pH值及粪便中酶、真菌、细菌感染会阴环境移动能力、认知能力、感官知觉如厕能力IAD危险因素（Gray在六大因素）长期暴露于湿性环境大小便失禁限制装置的使用pH值上升破坏皮肤的屏障功能病原体感染和过度繁殖皮肤营养状况皮肤暴露在尿液粪便的炎症反应，损伤由上到下。IADIAD与压疮的鉴别IAD与压疮临床上较难区分，特别是与Ⅱ期压疮的区别，Ⅰ期压疮变白测试阴性。IAD常被归类错误，被认为是压疮。询问病史、体格检查。如仅有二便失禁无活动障碍则IAD可能性大；如二者均有则需进行局部皮肤评估。IAD与压疮临床鉴别IAD压疮原因大小便失禁压力、摩擦力、剪切力相关因素潮湿环境活动减少、感觉下降位置会阴、肛周、大腿内侧、臀部、可吸收失禁产品使用处骨隆突处、医疗器械使用处、外来受压处疼痛烧灼感、刺痛，瘙痒锐痛，一般无发痒IAD与压疮局部皮肤鉴别IAD压疮深度多浅表性，侵蚀表皮和真皮可部分到全部皮层甚至皮下组织、肌肉、骨骼边界模糊清楚坏死组织无可有黄色腐肉、黑色坏疽分泌物基本无可有脓性渗出物伴随周围皮肤浸渍潜行或窦道IAD与压疮局部皮肤鉴别IAD压疮颜色浅色皮肤呈浅红或淡红、深色皮肤呈深红色、周围皮肤为粉白相间非苍白性发红：粉红/红色深红/栗色、紫蓝色（可疑深部组织损伤）、黑色坏疽伤口周围组织红色、炎性、水肿正常，可触及肿块涉及区域特征斑点状，外观不均匀单一区域的红斑或边缘清晰的溃疡变白测试阳性阴性风险评估工具会阴评估工具（PAT）直肠周围皮肤评估工具（PSAT）Norton、Braden、Waterlow评分表IAD压疮会阴评估工具（PAT）评估项目1分2分3分刺激物类型成形便和/或尿液软便混合/不混合尿液水样便混合/不混合尿液刺激时间（床单/尿布）不超过8小时更换不超过4小时更换不超过2小时更换会阴皮肤皮肤干净、完整红斑、皮炎合并/不合并念珠菌感染皮肤剥落、糜烂合并/不合并皮炎影响因素：低白蛋白/感染/管饲营养或其他≤1个2个≥3个分值越高风险越高。4～6分之间属于低危险群；7～12分属高危险群。直肠周围皮肤评估工具（PSAT）0分1分2分3分4分5分皮肤颜色无发红轻度发红中度发红严重发红完整度完整局部轻微肿胀整个区域肿胀有小囊泡和水泡有破损或浸渍的区域结痂或成鳞屑状患者症状无刺痛痒烧灼感疼痛损伤大小面积：长×宽，单位为厘米采用描述性的记录，反应IAD严重程度。严重发红（3分）、有浸渍的区域（4分）、患者症状、面积IAD的预防清洁滋润保护辅助器具应用清洁清洁皮肤剂：pH值接近正常皮肤的酸碱度（5.4-5.9），不含香精和刺激物（专用产品）。肥皂依赖其碱基和酸性盐，当其溶于水时会使水的pH值升至10-11，破坏了皮肤的酸性屏障。无专用产品时生理盐水或水是最好的清洁剂。清洁方式：频繁的清洗与擦洗会增加皮肤的损伤。解决办法：选择质地柔软的棉质擦洗材料，如棉球、纱布等；亦可采用冲洗。滋润吸湿促进水分由真皮进入表皮和角质层、从外界吸收水分，提高表皮湿润度。甘油、尿素、乳酸等。润肤剂代替角质细胞间的脂质，以保持皮肤表面的光滑。胆固醇、脂肪酸、鲨烯等。封闭剂可在皮肤表面形成疏水屏障，减少水分丢失。凡士林、二甲硅油等。滋润目的是修复和增强皮肤的水分屏障，保持和增加皮肤的含水量，减少经表皮失水量。对于失禁的患者，润肤剂更加适合于过度湿化的皮肤。吸湿润肤封闭保护皮肤保护剂的作用是在皮肤表面形成一层不透或半透的屏障膜，防止尿液和粪便中水、刺激物的浸泡和损伤，同时维持皮肤正常的屏障功能。常用的有：凡士林基质、氧化锌基质、二甲硅油基质、油质、液状的丙烯酸酯薄膜。凡士林和氧化锌对刺激物有很好的防护作用，可防止皮肤浸渍，但对皮肤滋润水合效果一般，且氧化锌很难从皮肤上移除。二甲硅油有很好的皮肤滋润水合功效，对刺激物的防护效果一般。辅助器具引流装置：留置导尿；气囊导尿管、胃管等引流粪便，适用于粪便稀薄患者，可减少肛周皮肤损伤，但可能会引起直肠粘膜出血收集性材料：肛门袋可减少IAD发生率，但会影响肛周皮肤的观察，且频繁的撕脱会增加肛周皮肤损伤的风险。吸收性材料：尿垫、纸尿裤等，可减少尿液、粪便与皮肤的接触，但会导致皮肤出汗增加，经皮失水率增加。IAD的治疗应用药物治疗：抗真菌药、以甾体为基础的局部抗感染药或抗菌药。继续执行预防措施，防止受损皮肤继续接触刺激物。水凝胶软膏、造口粉、氟哌酸粉等能有效促进失禁性皮炎糜烂的愈合12312压疮的流行病学有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关。老年住院患者，发生率为10%—25%。压疮发病机制受压组织持续缺血缺氧、组织液及淋巴液回流受阻，缺血再灌注损伤致细胞和组织的损伤。破坏皮肤角质层，造成皮肤破损；使皮温升高，组织代谢及需氧量增加，增加压疮发生率。作用于深层组织，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，比垂直压力危害更大。垂直压力摩擦力剪切力压疮危险因素潮湿环境老年、肥胖皮肤情况活动力营养及温度组织灌注组织和血管变形引起缺血性损害，导致组织缺氧甚至死亡，损伤由下到上。压疮压疮护理进展——理念变化国内：压疮完全可以预防。林菊英曾提出压疮发生率0%（除特殊病人不许翻身外），带压疮入院者不准扩大。国外：压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部。恶液质、制动、营养及循环障碍等患者压疮发生率高。国内与国外接轨压疮护理进展——分期瘀血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑的深部组织损伤、不明确分期1998年前1998年2007年NPUAP2007压疮分期Ⅰ期：骨突处皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑，深色皮肤可能无明显的红斑改变，但其颜色可能与周围组织不同。Ⅱ期：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。NPUAP2007压疮分期Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。Ⅳ期：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。NPUAP2007压疮分期不明确分期：全层组织缺失，可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。可疑的深部组织损伤：局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱。压疮护理进展——预防护理措施传统的90°翻身法对大粗隆和外踝产生很大压力。现主张将病人向左或向右侧倾30°，并用枕头支撑。半卧位时床头抬高45°，最易滑动，增加骶尾部剪切力应取5°—30°为宜。采用灯烤等保持创面干爽，使组织代谢及耗氧增加。湿性愈合：无结痂形成；避免新生肉芽组织的再次机械性损伤；促进毛细血管的形成；有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解；促进多种生长因子释放；保持创面恒温，利于组织生长；保护创面的神经末梢，减轻疼痛。按摩气垫圈涂凡士林压疮各期的处理——Ⅰ期改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度透明贴溃疡贴皮肤保护膜压疮各期的处理——Ⅱ期水泡尽量保持完整，面积较大的在无菌条件下抽吸泡内液体。真皮层受损，渗液多的小溃疡：伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次压疮各期的处理——Ⅲ-Ⅳ期硬痂：可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）疑有感染的伤口：禁用密闭性湿性愈合敷料伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长。（1）盐水纱布湿敷（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖压疮各期的处理——可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化压疮各期的处理——不可分期压疮有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染（伤口清创是基本的处理原则）。没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味压疮伤口愈合分期各期压疮伤口的一般处理方法分期坏死组织／腐肉（黑色／黄色）感染（黄色／黑色周围皮肤红肿）肉芽生长（红色）上皮形成（粉红色）Ⅰ期清洁伤口敷料透明敷料水胶体敷料泡沫类敷料Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期清创敷料水凝胶敷料水胶体敷料藻酸盐类敷料泡沫类敷料抗生素（全身）冲洗：生理盐水／双氧水敷料银离子敷料水凝胶敷料藻酸盐类敷料（慎用其他密闭性敷料）敷料渗液少：水胶体敷料水凝胶敷料渗液多：藻酸盐类敷料泡沫类敷料水胶体敷料压疮的记录部位、大小、组织形态气味、渗出液、潜行及隧道有无感染、周围皮肤情况病人一般情况及基础疾病小结IAD和压疮都是可以通过预防降低其发生率，正确评估和区分IAD与压疮，给予全面而系统的护理，以减轻患者痛苦，节约医疗资源。当然也需要我们不断学习、充分重视。ThankYou!