急性缺血性脑血管病诊治进展课件(精)

急性缺血性脑血管病诊治进展西内教研室郑艳概述CVD是指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。0501001502002503001957196319751980198519901995心脑血管病传染病（年）我国近年心脑血管病上升情况流行病学0204060801001201401608889909192939495969798992012男女脑卒中死亡率变化趋势（城市）（年）死亡率/10万0204060801001201401608889909192939495969798992012男女脑卒中死亡率变化趋势（农村）（年）死亡率/10万我国城乡脑卒中发病率和死亡率（1985年）2191167191851423940100200300400500600700800发病率死亡率患病率/10万人城市农村中国脑卒中的流行现状•发病率:120～180/10万人口每年新发病例:200万•死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:150万•患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万流行病学发病率约为120～180/10万,死亡率约为60～120/10万四高：发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高。脑血管病与心脏病,恶性肿瘤构成了三大致死疾病。世界死亡率最高的三大疾病：恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病脑卒中的危险因素•年龄•吸烟•性别•酗酒•高血压•血脂异常•心脏病•颈动脉狭窄•糖尿病•TIA•肥胖•缺乏合理运动•高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•药物滥用•促凝危险因素•其它疾病脑卒中的危险因素高血压与脑卒中•美国一项分析(9组前瞻)：样本42万平均随访10年(6～25年)•人群平均舒张压每升高7.5mmHg脑卒中发病率增加46%我国高血压患者的增长速度03000600090001200015000180001959年1979年1991年2002年9000万3000万6000万1.8亿心脏病与脑卒中•心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍•冠心病发生卒中的相对危险性为2.2•高血压性心脏病的相对危险性为2.2•先天性心脏病的相对危险性为1.7•风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等被动吸烟同样有害吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素胆固醇与脑卒中低胆固醇水平与脑出血有关高胆固醇水平易发生颈动脉系统梗塞低胆固醇水平可减少冠心病发病，但并不减少脑卒中的发病率血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（160mg/dL），可增加出血性卒中死亡的危险。糖尿病与脑卒中糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10～20年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4倍。我国人群糖尿病患病率调查资料12.83.200.511.522.533.5198019941996（年）(%)饮酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比，每天饮酒2个“drink”，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。即适量饮酒可防止脑卒中，较大量饮酒则增加脑卒中的危险度饮酒对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；喝酒者应适度，不可酗酒；男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。颈动脉狭窄美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄50%的检出率为7%～10%，65岁以上女性捡出率为5%～7%。颈动脉狭窄60%～99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%。颈动脉狭窄多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）其他危险因素肥胖：提倡健康的生活方式，成年人BMI应控制在＜28，或腰/臀围比＜1。高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸≥16umol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。代谢综合征：特征：腹型肥胖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、炎性反应目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控制血压、降血脂治疗缺乏体力活动：成年人每周应有3～4次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟。口服避孕药：＞35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。饮食营养素摄入不合理：提倡饮食种类多样化，总脂肪入量＜30%/日摄入能量，饱和脂肪入量＜10%/日摄入能量，胆固醇入量＜300mg/日，钠盐摄入＜8g/日其他危险因素分类急性脑血管病缺血性脑血管病TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗塞分水岭梗塞出血性梗塞多发性梗塞出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死在病因、病理生理、治疗方面的进展病因非心源性脑梗死心源性脑梗死其它原因引起的脑梗死不明原因的脑梗死非心源性脑梗死-大血管病变动脉粥样硬化是大血管病变的基础，从主动脉到外径200微米的动脉均可发生。颈动脉或颅底较大的动脉狭窄，伴随血液动力学改变或者动脉壁斑块脱落至动脉---动脉栓塞引起脑梗死；特点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区。非心源性脑梗死-小血管病变颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死；Binswanger脑病;CADASIL等都属于小动脉病。过去的概念认为“腔梗”是“良性梗死”，临床研究提示，一年内的死亡率很低，但5年内的卒中死亡率是人群的4倍以上。心源性脑梗死由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞；目前对房颤的研究提出，随年龄增长,心源性脑梗死比例增加。其它原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分改变、凝血障碍、外伤、血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。不明原因的脑梗死病理临床诊断脑梗塞的患者中有45%以上是动脉-动脉性脑梗塞。动脉-动脉脑梗塞是指AS斑块破裂脱落后随血流向远心端迁移，直至卡在直径较小的动脉内无法再向前移动。这就产生了临床的脑梗塞。病理微栓学说：胆固醇碎片、血小板和纤维蛋白栓、小血块等微小栓子，随血流到达血管狭窄处。当血流减慢时，微栓堵塞血管形成TIA，或在受损区域聚集，最终使管腔闭塞，血流中断，形成腔隙性梗死或脑梗死。病理灌流动脉发生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相当长时间去稳定栓子。在此期间（几小时，几天或几周），小碎片从损伤处播散（胆固醇栓），损害远端的毛细血管床。这些进行性的远端损害伴随着微栓形成过程，临床并不出现症状，渐渐地造成缺血损伤。脑小动脉受损可形成血管性痴呆。病理脑灌流的要求脑组织所需血液占心输出量的10%；经颈内动脉流量300-400ml/分经椎动脉流量200ml/分心输出量5，000ml/分脑重是体重的2%；脑耗氧是全身耗氧的20%；脑血流量：CBF正常值50ml-55ml/100g/min其中灰质65-75ml/100g/min白质35-40ml/100g/min20ml/100g/min缺氧，糖原无氧分解；19ml/100g/minEEG活动受抑制；15ml/100g/min皮层诱发电位消失；8ml/100g/min脑细胞内钾离子大量释放，此时及时恢复灌流，尚能挽救濒临死亡的脑细胞，若不迅速恢复脑血流，则导致脑组织的不可逆损伤。病理病理正常人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg)，则CBF减少2-7%。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘若能在3-6小时内获得再灌流，大部分神经元可获修复。脑缺血区的梯级改变外层区（W)周边区（1-3d)中心区（≤1h)缺血半暗区（≤3h)贫血半暗区（≤24h)病理3h线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿6h脑组织改变尚不明显，属可逆性6-12h细胞结构破坏2d局部水肿3d梗死灶内出现点状出血病理1w出现中心坏死3w梗塞灶出现中央液化、被吞噬、移走6w小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期又称为恢复期，可持续数月至1、2年。溶栓时间窗：发病3-6小时内.发病6-24h：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。病理病理生理能量耗竭和酸中毒细胞内钙离子超载氧自由基损伤兴奋性氨基酸毒性炎症细胞因子损害病理生理---能量耗竭和酸中毒在缺血缺氧状态下,线粒体的能量代谢转为无氧代谢,所需能量几乎全依赖无氧酵解,最终产物是乳酸严重缺血区产生过多的乳酸,可导致神经胶质和内皮细胞严重破坏,加重缺血性损害。病理生理---细胞内钙离子超载脑缺血出现严重钙离子内流,神经组织内大量钙离子蓄积,诱发一系列病理反应,促发和加剧缺血性脑损害,是神经细胞死亡的最后共同通路。病理生理---氧自由基损伤自由基是外层轨道含一个或多个不配对电子的分子,离子,原子和原子团的总称.氧诱发的自由基称氧自由基。急性脑梗死时自由基清除机制破坏,氧自由基蓄积,引发瀑布式自由基连锁反应,导致神经胶质细胞和内皮细胞损伤。病理生理---兴奋性氨基酸毒性脑缺血引起中枢神经系统兴奋性氨基酸如谷氨酸大量释放,过度激活兴奋性氨基酸受体,使神经元过度兴奋,溃变,坏死。病理生理---炎症细胞因子损害脑梗死可引起炎症细胞反应,使血脑屏障破坏,血管渗出,组织水肿,坏死。影像学检查颅脑CT颅脑MRI+MRA+DWI,PWI脑血管造影：数字减影血管造影(DSA)影像学检查---颅脑CTCT是评价疑为卒中患者的首要脑成像诊断工具,CT扫描被认为是“金标准”早期无改变，24-48小时后出现低密度改变但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。影像学检查---颅脑MRI+MRA+DWI,PWI常规MRI序列检查在卒中发病最初几小时内的急性缺血性改变不太敏感，仅能在不到50%的患者中发现异常。由于早期即有缺血脑组织内水分子弥散降低的改变，弥散加权成像（DWI）可在症状出现后几分钟内发现缺血区，能早期确定病灶体积、部位和病灶存在的时间，能检测到相对较小的皮质或皮质下病变，包括脑干或小脑的病变。灌注加权成像（PWI）通常在快速静脉注射顺磁性对比剂后进行，可提供脑血流动力学状态的相对测量值。缺血半暗带在MRI上通常表现为有弥散改变但无相应灌注异常的区域（PWI-DWI不一致区）。影像学检查---DSA采用数字减影血管造影(DSA)技术,应用数字计算与程序将组织图像变成数字信号输入储存,经动脉或静脉注入造影剂后获得第二次图像,输入计算机后减影处理,保留充盈造影剂的血管图像.影像学检查---DSA指征:脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形有关,需确诊的疑难病例,准备行血管内介入治疗者.禁忌证:碘过敏;病情危重,老年人及严重动脉硬化者;多脏器功能衰竭;出血和凝血功能障碍者;穿刺部位感染者.治疗卒中单元（StrokeUnit）溶栓治疗神经保护治疗降纤治疗抗血小板聚集治疗抗凝治疗他汀类降脂药手术和血管内介入治疗血压管理治疗目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（StrokeUnit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h。因此，预防卒中比治疗更重要。StrokeUnitStrokeUnit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、语言训练师和社会工作者。卒中单元的作用快速准确诊断，评估患者是否应住院治疗适当给予急性