冠心病介入治疗的并发症

冠心病介入治疗的并发症及处理西电集团医院心脏中心徐晓辉冠脉造影术冠脉造影术的入路及方法选择入路是冠脉造影术能否顺利完成的关键步骤。常用的入路主要有:1、股动脉2、桡动脉3、肱动脉冠状动脉造影术最常使用的入路是经股动脉入路。大多数导管设计也比较适用于股动脉入路。而桡动脉入路方便患者，术后可以下床活动，减少卧床时间，血肿并发症少，也是较好的选择。肱动脉现在较少使用，仅在以上两种入路不便时使用。穿刺过程（一）穿刺过程（二）三种A穿刺置管术的并发症A.股动脉：（1）局部血肿；（2）腹膜后巨大血肿；（3）股静脉损伤；（4）股动脉-静脉瘘；（5）血管迷走反射；（6）低血压；（7）股神经损伤；（8）腹腔内脏损伤（9）股部皮肤坏死、溃疡；三种A穿刺置管术的并发症B.桡动脉：（1）皮下小血肿；（2）局部小动脉瘤；（3）桡动脉波动减弱、消失；（4）前臂或腋下血肿三种A穿刺置管术的并发症C.肱动脉：（1）皮下血肿；（2）局部动脉瘤；（3）腋下血肿；（4）前臂、上臂肿胀。股动脉穿刺注意事项（一）1、股动脉穿刺点的选择：⑴应选择腹股沟韧带下动脉搏动最强处进行单壁穿刺。⑵尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者应尽量不要扎穿动脉后壁。股动脉穿刺注意事项（二）⑶但应注意的是，对于肥胖的患者穿刺位置不能太低，容易穿进股动脉的分支里，穿刺喷血很好，但J型头的钢丝却放不进去。⑷一般的患者又不能穿得太高，将来拔管时不易压迫。2、股动脉穿刺要点：⑴穿刺成功后，将导引钢丝经穿刺针推送进血管。⑵如遇阻力不要加力，可在X线监视下调整导丝的方向，直到导丝顺利通过髂总动脉。股动脉穿刺注意事项（三）股动脉穿刺注意事项（四）⑶也可能是穿刺针贴壁原因，可在X线监视下将导丝拉回穿刺针内，一边转动穿刺针的方向，一边向前推送导丝。⑷有时穿刺针的穿刺口一半在血管内一半在外，强行推送导丝可能引起夹层等严重血管损伤。股动脉穿刺注意事项（五）⑸盲目调整穿刺针可能仍不能进入血管内，应果断拔出穿刺针，压迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管损伤，影响穿刺的质量。⑹有时导丝推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂动脉血管迂曲原因，可在X线监视下，调整导丝的方向。股动脉穿刺注意事项（六）⑺如果仍然无法向前推送，可改用超滑的泥鳅导丝调整推送，往往可以成功将导丝推送到胸主动脉。此时要牢记，在更换造影导管时，要保留长导丝进行更换，以免出现下一根导管无法通过髂动脉的情况。股动脉穿刺注意事项（七）⑻为了方便以后的导管操作，此时可选用长鞘将过于迂曲的髂动脉拉直。⑼如果导丝依然无法通过，可进行逆向髂动脉造影，观察髂动脉走行路径，的确过于迂曲者，建议改经另一侧股动脉入路。股动脉穿刺注意事项（八）3、推送鞘管时，也要注意有阻力时要找到原因。特别是多次手术穿刺过的患者，有硬结，可用文氏钳轻柔扩张后继续推送。如果仍然不易推送，可先用血管扩张器先反复沿导丝来回预扩张后，再继续推送。桡动脉穿刺注意事项（一）1、桡动脉穿刺点选择：⑴所有患者均须先行ALLEN试验，阳性方可进行。⑵一般选用右侧，先用托架将右上肢放成45°，将腕部托起以利穿刺。⑶取腕横纹近端3厘米左右处为穿刺点。桡动脉穿刺注意事项（二）2、桡动脉穿刺要点：⑴先摸清桡动脉搏动及走行，选择搏动最强处、走行最直处进针。⑵用4.5号小针头注射麻药。仅需少量1％利多卡因在穿刺点上方浸润麻醉，太多会影响桡动脉的触诊。桡动脉穿刺注意事项（三）⑶穿刺时应将进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°～60°⑷尽量一针见血，反复试穿会引起痉挛。⑸如出现血肿，压迫后再穿的点要较上一次更近心端。桡动脉穿刺注意事项（四）⑹穿刺成功后，推送导丝动作需更加轻柔，若导丝不能进入，与股动脉处理相似。必要时可辅助少量血管扩张剂。借助X线将导丝推至尺骨鹰嘴以上。⑺导丝到位后，退出穿刺针，在导丝周围加注少量麻药，将刀尖向上划开皮肤，沿导丝轻柔送入鞘管。桡动脉穿刺注意事项（五）⑻最后，在鞘管中注入适量的肝素（3000～5000IU）与0.2~0.3mg硝酸甘油，或使用2.5~5mg异搏定（维拉帕米）以防止桡动脉痉挛。⑼经鞘管放置造影导管时动作一定要轻柔，更换导管时需保留长导丝，以免导管来回刺激血管痉挛。桡动脉穿刺注意事项（六）⑽有时依然会出现血管痉挛情况，表现为导管推送或拉出困难，甚至无法从血管中拔出，稍一用力，患者会感觉疼痛。此时，可经鞘管注入些许利多卡因、维拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可缓解，顺利将导管拉出。少数情况可能需静候一段时间，其间尽量不要强行向外拉导管刺激血管。左冠状动脉的造影技巧（三）右冠状动脉造影（LAO）冠状动脉造影术的并发症及处理心律失常•造影剂对血管或迷走神经、或因窦房结支和房室结支缺血心动过缓、传导阻滞——无须处理；用力咳嗽；iv阿托品•导管堵塞冠脉口或严重冠脉病变加上注射造影剂心肌缺血，心电不稳定室速、室颤——立即抢救；除颤•严密监测动脉血压心肌梗死（一）•常见原因：–导管或造影剂刺激冠脉痉挛–导管损伤冠脉口引起内膜撕裂–急性血管闭塞–栓塞：气栓或血栓心肌梗死（二）•预防措施–导管操作应轻巧，导管尖端切忌插入过深或顶在血管壁上，以减少冠脉口内膜损伤。–避免形成栓子•术前肝素化；导管和导丝应常用肝素盐水冲洗–避免将栓子带入冠脉•严禁将纱布线头带入冠脉•所有导管系统中严禁有气泡栓塞•原因：–导管和导丝表面形成血栓–动脉粥样斑块脱落–注入气泡–左室造影时附壁血栓脱落•处理–溶栓、扩血管治疗等造影剂反应（一）•临床表现：–皮肤反应——皮疹、潮红、血管神经性水肿等–神经系统——头疼、头晕、肌肉抽搐、失明、失语偏瘫等–呼吸系统——喷嚏、咳嗽、呼吸困难、喉头水肿、痉挛–胃肠道——恶心、呕吐、腹泻–泌尿系统——一过性血尿、蛋白尿–心血管系统——心律失常、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停造影剂反应（二）•预防：–询问过敏史–做好术前准备–尽量减少造影剂的用量–术后多饮水，促进造影剂的排泄•过敏反应的处理–轻者：iv地塞米松或im非那根–重者：过敏性休克，快速补液或升压治疗其他并发症•导管打结或断裂•导丝折断•感染•出血造影注意事项（一）⑴连接三通板后和每次注入造影剂之前均应回抽并顺便检查连接管道，以免将气泡或血栓注入冠脉。⑵除了注入造影剂的时间关闭压力旋钮，其余时间均须打开压力通路，保持随时检测冠脉口的压力状况。以上动作必须形成不自觉的习惯！造影注意事项（二）⑶造影时应先踩脚闸，待荧屏闪亮后才开始注射造影剂。停止注射后不要松脚闸，直到造影剂消散才可松脚。有时为了观察侧枝循环，踩脚闸时间可适当延长。⑷一般每次造影剂注入3～4ml即可，不可长时间大剂量注入而阻断血流，对于优势血管极易引起心跳减慢甚至室颤并发症。造影注意事项（三）⑸造影剂注入的速度也以刚好有少量造影剂从冠脉口溢出为好。太快，压力太大，造影剂喷出过多，导管容易脱出开口，且影响开口处解剖及病变的观察；太慢压力不足，血管充盈不良，无法判断有无病变，而且容易误以为存在血管夹层。造影注意事项（四）⑹造影时要关注内容的太多，需在监护技师及护士的配合下，既得到有用合格的图像，又要保证心电图、压力的稳定，患者无不适症状。因而必须心、眼、耳、手脚配合默契到位，熟练准确，眼观六路，心到眼到，手脚协调一致，术者和助手各司其职，密切配合，才能够安全快捷地完成造影。冠状动脉造影术应用已经半个世纪，成为诊断冠心病的金标准也已经40余年。如今虽然有血管内超声等新技术出现，冠脉造影术依然是不可替代的基本技术。告知你的病人，如果存在需要做冠脉造影的适应证，应尽早进行，以最大的可能了解自己的冠脉循环状态。冠状动脉介入治疗现今PTCA技术已成为采用最为普遍的介入性治疗方法。以PTCA为基础的冠心病介入治疗已经成为冠心病血运重建的重要手段。目前仅美国每年PCI例数已超过50万例，全世界每年已超过100万。治疗技术的应用冠状动脉支架术可提高PTCA的疗效，扩大适应症范围，降低再狭窄发生率，并且在PTCA发生急性再闭塞时，冠状动脉内支架可使血管保持通畅，减少急性心肌梗死的发生率。已成为目前治疗冠心病广为应用的PCI技术。PCI术的适应证（一）心绞痛—Ia类：⑴无糖尿病、无症状心肌缺血或轻度心绞痛；⑵II～IV级心绞痛或不稳定型心绞痛；一支或二支冠状动脉有一个以上有意义病变，支配大面积存活心肌，成功可能性大，风险小，适合做PCI。PCI术的适应证（二）心绞痛—IIa类：⑴无症状性心肌缺血或轻度心绞痛患者：临床和解剖要求与Ia类相同，但有糖尿病，被扩张的血管支配中等大小面积的心肌。⑵II～IV级心绞痛患者：局限于大隐静脉桥病变或多处狭窄不适合再次手术。PCI术的适应证（三）心绞痛—IIb类：⑴无症状性心肌缺血或轻度心绞痛患者：3支血管病变且成功的可能性大，风险小，适合做PCI，有负荷试验（ECG或HOLTER，UCG或ECT，冠脉内生理性测定）证实的心肌缺血存在。PCI术的适应证（四）⑵II～IV级心绞痛患者：①有一个以上的病变成功可能性减低或血管支配中等面积的存活心肌。②2支或3支病变，伴有LAD近端病变、糖尿病或左心室功能异常。PCI术的适应证（五）急性心肌梗死—Ia类：⑴12小时内或12小时依然症状持续的AMI患者或可能是新发的LBBB患者⑵溶栓失败后补救性PCI⑶心肌梗死恢复期自发或诱发的心肌缺血⑷持续性的血流动力学不稳定PCI术的适应证（六）急性心肌梗死—IIa类⑴不适合溶栓患者的再通手段⑵心源性休克或血流动力学不稳定的PCI（IIa类）⑶LVEF≤40％，充血性心力衰竭或严重心律失常PCI术的适应证（七）急性心肌梗死—IIb类⑴无缺血/梗死客观证据的再发心绞痛⑵溶栓治疗成功无症状、无临床和/诱发缺血证据或其它方面均稳定的患者在数小时至48小时内对梗死相关动脉进行PCI⑶所有非Q波心肌梗死患者PCI术的适应证（八）CABG术后再狭窄或再闭塞⑴Ia类：CABG术后早期（30天内）出现缺血。⑵IIa类：①术后1～3年内出现缺血PCI术的适应证（九）②继发于原位冠状动脉的新病变所致的心绞痛，患者因此而丧失活动能力。如果心绞痛不典型应有心肌缺血的证据。③CABG术后3年以上的静脉桥血管病变PCI术的相对禁忌证（一）心绞痛—III类⑴无症状性心肌缺血或轻度心绞痛患者和⑵II～IV级心绞痛患者：①不符合I或II类标准的患者。②仅有小面积的心肌缺血。PCI术的相对禁忌证（二）③无缺血客观证据。④成功率低，风险大。⑤可能不是心肌缺血引起的轻度症状⑥适合CABG的有意义的左主干病变⑦无意义病变50%PCI术的相对禁忌证（三）急性心肌梗死—III类⑴急性心肌梗死期间对非梗死相关动脉行PCI。⑵急性心肌梗死患者已在12小时内接受过溶栓治疗，并无心肌缺血症状。⑶适合溶栓治疗但由经验不足的医师行直接PCI。⑷症状发作超过12小时，无心肌缺血症状。PCI术的相对禁忌证（三）⑸溶栓失败后48小时内常规PCI⑹溶栓治疗后即刻对梗死相关动脉常规PCI。⑺溶栓治疗后48小时至72小时内无自发或诱发缺血证据对梗死相关动脉进行PCIPCI术的相对禁忌证（四）静脉桥完全闭塞患者多支病变，多支大隐静脉桥（SVG）桥血管闭塞和左心室功能中度受损的患者PCI的术前准备（一）PCI的术前准备与冠状动脉造影大致相同。但因为患者所面临的风险较单纯冠脉造影大，需对患者的总体情况做一个基本的评估。以便在术中面对诸多复杂情况和意外时可以事先掌握更多的患者信息，从而可以从容地面对和得当及时的处理。PCI的术前准备（二）术前一晚需详细复习患者的病史，包括现病史、既往史中与心血管有关或无关却影响术中和术后的的因素，特别是肝肾功能、心肺功能。总结患者与动脉粥样硬化有关的危险因素。对指导术中某些选择有重要意义（特别是糖尿病患者）。PCI的术前准备（三）了解患者的过敏史，如碘、麻药或阿司匹林等。术前3天开始服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd。如果是次日需手术者，可在术前一晚服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，次晨服用阿司匹林100mg～300mg和氯吡格雷75mg