痹症

1痹症【概念】痹证是因感受风寒湿热之邪引起的以肢体关节疼痛、痠楚、麻木、重着以及活动障碍，甚或关节肿大变形为主要表现的病证。本病古代医家又称为“历节病”、“白虎病”、“痛风”等。对本病的分类，《内经》根据风、寒、湿三气的偏胜分为行痹，痛痹，着痹；根据风寒湿邪伤人的季节与所伤部位之异，将痹证分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹；病邪深入，内传于五脏六腑，又可导致心痹、肺痹、脾痹、肝痹和肾痹五脏痹。《诸病源候论》把痹证分为“风湿痹”、“风痹”、“风不仁”、“风冷”、“风四肢拘挛不得屈伸”等证候。《圣惠方》、《圣济总录》等书，在风寒湿痹之外，另立热痹一门。痹证与西医病名的关系：西医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、坐骨神经痛、肩关节周围炎等均属于本病范围。其他风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。【病因病机】痹证是因风寒湿热之邪侵入肌肉、筋骨、关节，痹阻经络，气血运行不畅而致。（一）病因1．外因感受风寒湿热之邪，其中以风为主，常夹杂它邪伤人。（1）风寒湿邪由于居处寒冷潮湿，如坐卧湿地，涉水淋雨，或长期水下作业，或出入于冷库，或阴雨潮湿季节感受寒湿之邪。此外还可因地区条件影响，如北方多寒冷，东南多潮湿，均可因风寒湿邪入侵而致病。（2）风湿热邪外感风热，与湿相并，或风寒湿痹，郁久化热，而致风湿热合邪，痹阻经络、关节为患。2．内因正气不足。（1）劳逸不当劳倦过度，耗伤正气，机体防御功能低下，或劳后汗出当风，或汗后用冷水淋浴，外邪乘虚入侵。（2）体质亏虚素体虚弱，平时缺少体育锻炼，或病后、产后气血不足，腠理空疏，卫外不固，外邪乘虚而入。若阳气不足，卫外不固，则风寒湿邪易于2侵袭，表现为风寒湿痹；若阳气偏盛，阴血不足，内有郁热者，热与风湿相搏，或寒郁化热，则表现为风湿热痹。在一般情况下，外因是致病的条件，内因是发病的基础，外邪常因体虚乘袭而致病。但在特殊情况下，如受邪过重，即使素质较强，亦可受邪致病。（二）病机1．主要病机为邪阻经络，气血运行不畅风寒湿热外邪，侵袭肢节、肌肉、经络之间，以致气血运行失畅，而为痹证。由于感邪性质有偏胜，临床分为风寒湿痹及风湿热痹两大类。其中风邪偏胜者为行痹，寒邪偏胜则为痛痹，湿邪偏胜则为着痹，热邪偏胜则为热痹。2．病理性质病初以邪实为主，病久邪留伤正可致虚实夹杂因病变初起是感受风寒湿或风湿热邪，病程短，发病快，来势急，正气未伤，故以邪实为主。病若不解，寒热之间每易转化。如阴虚阳盛之体感受风寒湿邪，寒从热化或邪郁化热，则可转为湿热痹阻证，甚至热毒痹阻；而湿热痹阻证，经治热去湿留，或阳虚阴盛之体，热从寒化可转为风湿痹阻或寒湿痹阻之证。若病邪偏寒，而机体阳气偏盛，或病邪偏热，而机体阴气偏盛，则易产生寒热错杂之证。风寒湿热之邪，经久不去，势必伤正。此时，邪未尽而正气已伤，体虚邪实而呈虚实夹杂之候。3．痹证日久，可出现痰瘀互结、正气耗伤、经病及脏等病理变化（1）痹证日久不愈，气血运行不畅日甚，可导致痰瘀的形成，痰瘀阻痹经络，可出现皮肤瘀斑，关节肿大强直变形，屈伸不利，病情更为缠绵难治。（2）痹证日久，气血耗伤，因而出现不同程度的气血亏虚证候。（3）病变日久，病邪留恋或反复感邪，久病不愈，积年累月，或受邪较重，病邪由表及里，由经入脏，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”。如表现为心悸心慌气喘的心痹；或肢软肌瘦无力的脾痹；腰背偻曲不能伸直或关节变形的肾痹等病。痹证病因病机示意图行痹痰瘀痹阻寒正虚风寒湿痹痛痹气血不足虚实夹杂风湿痹阻经脉着痹实证久痹肝肾亏虚热风湿热痹内舍脏腑3【诊断】（一）诊断依据1．主症突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利为痹证的特征症状。苔多白滑，脉沉紧、沉弦、沉缓、涩等。2．本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者尤易罹患。发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化有关。3．辅助检查血沉和X线检查有助于痹证诊断。【辨证论治】（一）辨证要点1．辨病邪的偏盛痹证的病邪有风寒湿、风湿热以及痰浊瘀血之别，临床有有风寒湿痹和风湿热痹的不同。风寒湿痹以关节痠痛，皮色不变为特点，其中以关节痠痛游定不定者为行痹（风痹）；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹）；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹（湿痹）；关节红肿热痛，疼痛剧烈者为热痹；关节肿大僵硬变形多为痰瘀交阻。2．辨虚实痹病初起，风寒湿热之邪入侵，以邪实为主。病久入深，气血亏耗，肝肾亏损，筋骨失养，则为正虚邪恋之证，以正虚为主。临床往往虚实夹杂，以邪实为主者多见。（二）治疗要点1．治疗原则祛邪通络。即祛风、散寒、除湿、清热及疏通经络是治疗痹证的基本原则。2．治疗注意（1）根据病邪的偏盛而酌情祛邪。行痹以祛风为主，兼以散寒除湿，佐以养血；痛痹以温经散寒为主，兼以祛风除湿；着痹以除湿为主，兼以祛风散寒，佐以健脾；热痹以清热为主，兼以祛风除湿。各种痹证均应配合舒筋通络的药物。（2）痹证日久，常出现痰瘀阻络，气血亏虚，肝肾不足等病变，治疗时应扶正祛邪，标本兼顾。【主症、兼症、舌脉】主症：A：肢体关节痠痛，游走不定，关节屈伸不利闪挫跌仆高年4B：肢体关节疼痛剧烈，痛处固定，得热痛减，遇寒痛增C：肢体关节疼痛重着，痛有定处，肌肤麻木，手足沉重D：肢体关节红肿热痛，屈伸不利，得冷稍舒，痛不可触E：肢体关节疼痛，固定不移，关节肿大，僵硬变形F：关节疼痛反复发作，日久不愈，腰膝冷痛，肢体倦怠，兼症：a：多见于上肢肩部；b：关节屈伸不利，活动不便c：发热，口渴，烦闷不安，小便赤黄d：面色少华舌脉：1、苔白，脉浮2、苔白，脉弦紧3、苔白腻，脉濡缓。4、苔黄腻，脉濡数或滑数。5、舌质紫黯或瘀斑，苔白腻，脉弦涩。6、舌质淡，苔薄，脉沉细弱。【常见证型】A+a+1=行痹B+b+2=痛痹C+b+2=着痹D+c+3=热痹A+B+C+1+2=风寒湿痹E+b+5=痰瘀痹阻F+d+6=痹症后期、肝肾亏虚【治疗】中药内服1、行痹——祛风通络，散寒除湿选方：防风汤加减5防风当归茯苓麻黄桂枝秦艽生姜甘草松节细辛本方祛风散寒除湿，养血通络。方中防风、秦艽、麻黄、桂枝、细辛祛风散寒；当归、葛根、松节活血通络，解肌止痛。茯苓健脾渗湿；姜、甘草和中调营。2、痛痹——温经散寒，祛风除湿选方：乌头汤川乌麻黄芍药黄芪甘草苍术白术姜黄当归本方具有温经散寒，除湿止痛之功。方中乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，升阳通痹。苍术、白术健脾除湿；羌活祛风胜湿。姜黄、当归活血通络兼养血。3、着痹——除湿通络，祛风散寒选方：薏苡仁汤苡仁川芎当归麻黄桂枝羌活独活防风苍术川乌生姜甘草本方功能散寒除湿，祛风通络。方中羌活、独活、威灵仙祛风除湿；麻黄、桂枝、川乌温经散寒，苍术、薏苡仁苦温燥湿，当归、川芎活血通络；生姜、甘草健脾和中。4、风寒湿痹——祛风散寒、除湿通络选方：蠲痹汤，并根据病邪的偏盛随证加减。风偏盛加防风；寒偏盛加麻黄、川乌、草乌、附子、细辛；湿偏盛加苍术、苡仁、防己。5、热痹——清热通络，祛风除湿。选方：白虎加桂枝汤石膏知母桂枝粳米甘草白虎加桂枝汤祛风清热通络，方中桂枝疏风通络；知母、石膏、粳米甘寒清热除烦，养胃生津。6、痰瘀痹阻——化痰祛瘀，搜风通络。选方：双合汤桃仁红花地黄芍药当归川芎半夏茯苓陈皮甘草白芥子鲜竹沥生姜叶双合汤养血活血，健脾化痰，标本兼顾。方中桃仁、红花、当归、川芎活血6化瘀，通络止痛；地黄、白芍养血和营；半夏、陈皮、白芥子、鲜竹沥燥湿化痰；茯苓健脾除湿；生姜叶、甘草健脾和中。7、痹症后期、肝肾亏虚——培补肝肾，通络止痛。选方：独活寄生汤独活桑寄生防风秦艽桂枝细辛牛膝杜仲党参茯苓当归川芎生地白芍甘草本方具有补肝肾、益气血、祛风湿、通经络之功。方中独活、桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨，除痹痛；防风、秦艽祛风化湿止痛；桂枝、细辛温经通络；牛膝、杜仲补益肝肾；党参、茯苓、当归、川芎、生地、白芍补气养血活血；甘草调和诸药。【中医康复护理】1、生活起居护理:病室保持清洁干燥,阳光充足,空气流通温湿度适宜,避免阴暗潮湿,衣着要注意防寒保暖。发热患者,多饮温开水忌汗出当风。被褥要干燥、轻暖,切勿在风口处睡卧(空调、电风扇、窗口)洗漱用温水。2、情志调护:痹症病程长,反复发作,可导致患者产生抑郁、焦虑、悲观的不良情绪,而良情绪又可加重疼痛的程度。护理时应加强与患者的沟通交流,多举一些治疗成功的例子,让患者提高治疗信心,稳定情绪,增强对疼痛的耐受力。3、饮食调护:风寒湿痹者,食温热健脾祛风除湿之品;行痹可多食豆鼓、蚕蛹、荆芥粥等,忌生冷肥甘厚腻食品;痛痹可多食羊肉、猪肉、花椒、乌头粥等,忌生冷;着痹可多食慧仁、赤小豆、袂菩粥、车前饮等健脾祛湿之品;风湿热痹者饮食宜清热疏利食品为主,可多食蔬菜、瓜果、果汁等加丝瓜、西瓜、览菜、绿豆汤、香蕉等,忌辛辣煎炒食物和烟酒,鼓励多饮水。4、用药护理:：风寒湿痹者户药浓煎沙量饭后1小时热服服药后食热粥、热饮可助药力;风湿热痹者中药宜稍凉服,服药后2小时忌食生冷、辛辣、油腻之品。5熏蒸护理:熏蒸是治疗该病的一种特色疗法,多采用一些温经散寒、活血化瘀、通络止痛的药物，制服片60g、川乌30g、草乌30g、松节20g、威灵仙20g、秦艽20g、石南藤15g、忍冬藤15g、鸡血藤15g、细辛20g、全蝎15g、蜈蚣15g、蜂房15g、地龙15g加凉水洗净去杂质,加酒没过药面两横指,浸泡2h7后,酒煎取汁3次约500mL,熏蒸时间以饭后为宜,控制在40分钟左右,熏蒸温度不可过热,以免烫伤皮肤。熏蒸中毛孔开放易受风邪治疗室最好有暖气或空调,治疗后及时用毛巾擦干药液,多饮水补充水分。熏蒸时注意发现头晕、心慌、乏力等虚脱症状时应立即停止熏蒸。6针灸治疗:上肢可取后溪、合谷、曲池、尺泽、外关、肩贞、肩骼等;下肢可取环跳、承扶、风市、血海、阳陵泉、膝眼、委中、三阴交、商丘、昆仑、太溪等;腰背部可取大椎、肾俞、命门、腰阳关等。实证用泻法虚证用补法。另外关元、气海、神厥等穴位具有强壮阳气增强机体免疫及保健作用应辨证取穴。7、腹针治疗：腹针疗法是以神阙理论为核心，主要选穴为中脘、下脘、气海、关元以引气归元，通行任督二脉，双滑肉门穴、双外陵穴以使气血达于四肢，再根据具体情况而配合其它腹针穴位。8、肢体康复功能锻炼：急性期应卧床休息，减少活动。病情缓解后协助患者进行关节锻炼了嵌复肌力。训练之前，先进行预备运动，或者配合局部热敷、按摩,按摩疼痛处(阿是穴)束」激局部、疏通经络、滑利关节、活血祛瘀，增强机体免疫力，调节脏腑功能。逐渐增加关节活动范围，以稍微超过引起疼痛的幅度为限，时间宜选在下午进行。行股四头肌功能锻炼、等长运动、等伸运动等增强肌力运动,可改善患者肌萎缩和肌力低下提高关节活动作用。日常生活动作训练如洗脸、穿衣、饮食等均宜由患者自己进行,以增加关节的协调性和灵活性。更据患者的兴趣和能力,选择如行走、慢跑、打太极拳等河减轻关节疼痛和疲劳感,减少对药物的依赖,并且具有良好的心理治疗作用。方式方法要因人而异,随时调整不合理的地方,防止加重炎症,以达到最佳治疗效果。