二级甲等医院评审标准与评价细则

二级甲等医院等级评审一票否决条款否决条款内容检查结果检查方法1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；有□无□4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有□无□5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；达到□未达到□查阅文件资料；6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有□无□8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。创建“二级甲等医院”达标分解任务表1二、医疗质量管理（260分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（40分）1.医疗质量管理体系听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。2①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。4查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分。2项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（40分）2.全程医疗质量管理与持续改进查阅有关资料，了解：①无医疗质量管理实施方案扣2分②无监督措施扣1分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。3①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。5①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。⑶开展单病种质量监控管理。3按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣3分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。5查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。未开展扣4分；无规划、制度扣1分；管理组织未健全扣1分；科室实施不规范扣2分。⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法定传染病报告率100%。4查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。一项不落实扣1分。⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防范和处理的流程和措施。2查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。医疗安全制度不健全或资料不全扣1分。（具体见医疗安全管理扣分标准）3项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（40分）3.医疗技术管理⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。1按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分。⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。2了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1分。⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。2查有无医疗技术风险处置预案：①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。①缺1项资料扣1分。②有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。2①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。②开展新技术审批情况。③开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。①医学伦理委员会不活动的扣3分。②无开展新技术审批扣1分。③无知情同意书扣1分。⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3①查看资料是否有手术分级管理制度；②参看资料是否有重大手术报告、审批制度；③抽查按照手术权限开展各种手术情况。①无制度的扣3分。②1例重大手术无报告、审批记录扣1分。③未按手术权限开展手术，1例扣1分（二）“三基”“三严”培训与管理（30分）1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标（含三基理论考试）。15①查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。（现场随机抽30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。抽考人员为45岁以下临床一线医务人员）无“三基”培训计划扣2分，无方案或不落实扣5分。（理论考核一人不达标扣0.5分；技能考核一人不达标扣1.5分。）2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。15查阅资料及实地调查研究，进行综合评价；查医院对急救技术的培训和考核记录。评审时抽考医护技人员进行现场急救技术考核，抽考人数不少于5人。根椐实际调查情况进行综合评价酌情扣分，平时未进行考核或培训扣2分，评审时考核1人不及格扣1分。（三）病历质量（50分）病历质量按《广东省病历书写规范》要求管理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。50全院随机抽查50份病历：包括有运行病历20份（重点检查医疗核心制度），评审年度前3年的出院病历30份，其中死亡病历5份，按规范要求评分。甲级病案率每低≤1%扣1分，发现一份丙级病历扣30分。4项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（四）医院感染管理（50分）1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。⑴有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）。3查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。医院未建立医院感染科扣3分，资料不完备，缺一项扣1分；有1个科未建小组扣1分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣0.5分。感染管理科人员配备不符合要求扣1分；少1次会议扣0.5分。⑵医院应有医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。3查阅文字资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。少1项制度扣0.5分；1人掌握不熟练扣0.5分，扣完为止。⑶医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。2查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。无院感人员认定和书面意见的扣2分。5项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（四）医院感染管理（50分）2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）1查阅医院基线调查资料。未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣1分。⑵有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于6个月；全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。2查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等的监测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。无计划扣0.5分；未开展现患率调查、目标性监测的，各扣0.5分；目标性监测达不到要求各扣0.5分；未与有关部门沟通、反馈或改进扣1分。未建立耐药菌检测技术