老年收缩期高血压的控制

老年收缩期高血压的治疗内容•收缩期高血压的定义及流行病学•收缩期高血压的形成机制•收缩期高血压的危害•指南对收缩期高血压的认识•老年收缩期高血压的治疗收缩期高血压的定义•2004年中国高血压指南:–SBP140mmHg,–DBP90mmHg•特点:–收缩压增高、舒张压下降、脉压增大45mmHg–50%的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ISH）老龄化社会2003年6月中华心血管病杂志血压与年龄的关系AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年龄组(岁)血压(mmHg)15–2425–3435–4445–5455–6465–7475–8485–99SBPDBP1601401201008060与年龄有关血压变化DiastolicAge(y)60809010070SBP120SBP120-139SBP140-159SBP160BP(mmHg)100120140160180Age(y)SystolicDBP(mmHg)SBP(mmHg)美国高血压的流行特点LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.05010015020025014005010015090FranklinSSetal.Hypertension2001;37:869–874.100%80%60%40%20%0%4040-4950-5960-6970-79≧80Age17%16%16%20%20%11%高血压类型的比例高血压类型和年龄之间的关系NHANESIII,1988to1991单纯性收缩压混合型高血压单纯性舒张压老年人群中:单纯收缩期高血压占60%ISH57.3%高血压30.3%单纯舒张压升高12.4%ISH单纯舒张压升高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%ISH65.2%老年男性患者(65-89岁)老年女性患者(65-89岁)*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP160mmHg/DBP90mmHg)男性ISH占高血压的57.3%女性ISH占高血压的65.2%我国单纯收缩期高血压人群巨大•我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料其他,47%ISH,53%老年收缩期高血压形成机制收缩压决定因素•主动脉顺应性•外周阻力血管顺应性下降-压力反射波增强•心搏量年龄相关的血管结构改变随年龄增加,弹力纤维成分减少,胶原增加16202428323620304050607080Age(yearsold)Compositionofhumanthoracicaorta(%wetweight)弹力纤维胶原FaverandMoller-Hou•随年龄增大，主动脉顺应性和弹性降低，收缩压力在主动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高。•舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低,最终使脉压增大。老年收缩期高血压形成机制一•反射波机制•阻力血管硬化，压力波传导加速，反射波提早至收缩晚期到达。老年收缩期高血压形成机制二收缩压增强指数舒张压Arrivalofreflectionwave•反射波机制。血管变硬，压力波传导加速，反射波提早到达。老年收缩期高血压形成机制二年龄与反射波的关系内容•收缩期高血压的定义及流行病学•收缩期高血压的形成机制•收缩期高血压的危害•指南对收缩期高血压的认识•老年收缩期高血压的治疗收缩压，卒中和冠心病2481632120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性收缩血压与终末性肾病直接相关end-stagerenaldisease(ESRD)0123456117117-123124-130131-140140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SystolicBP(mmHg)MRFIT:elevatedsystolicBPconfersincreasedriskofESRDAdjustedrelativeriskofESRDSBP相关的危险性:MRFITAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.SBP和DBP与冠心病死亡率的关系舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–7470120120–139140–159160+单纯收缩期高血压的患者危险性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P0.001男性和女性患者不同血压水平(ISH组和血压140/95mmHg)020406080100调整年龄后每100人每年心血管病发生例数男性女性ISH160/95mmHg血压140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍疾病相对危险性肾功能衰竭(ESRD)2.8脑卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5ESRD=终末期肾脏疾病;SBP165mmHg.*男性.单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加收缩期高血压的实质是脉压增大1、SBP↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。2、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。脉压与总死亡率0510152025303540453040506065P0.00001脉压（mmHg）Mitchell.G.G.&Pfeffer.M.A.,CurrOpinCardiol1999;14:361-9脉压与冠心病危险Franklin,S.S.etal.,Circulation1999;100:354-60CHDhazardratio0.51.01.52.02.53.0pulsepressure(mmHg)30801001104090506070Pedrinelli,R.etal.,Hypertension2000;35:48-5401020304050607080901004545505968pulsepressure(mmHg)microalbuminuria(%)脉压与微量蛋白尿脉压与心血管危险收缩期高血压危害-小结1.左室后负荷增加，导致左室肥厚。心肌耗氧量增加。2.改变冠状动脉的灌注及血流分布。3.降低了应激状态冠状动脉灌注储备。4.加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。高血压指南对收缩期高血压的认识高血压指南的治疗•JNC–7:May2003•ESH/ESC:June2003•WHO/ISH:Nov2003•中国高血压指南：2005，10Updated!!!JNC1以舒张压为主要诊断依据JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素JNC指南的衍变看收缩压的重要性JNC-7对收缩压的描述65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上不同年代中国高血压指南收缩期高血压被逐渐重视----------------------------------------------------------------------------------------------------1959年1979年1999年----------------------------------------------------------------------------------------------------SBP≥170（2次）正常：140/90理想血压：120/80DBP≥90(2次）100(1次）临界：140-159/90-94正常血压：130/85高血压：≥160/95正常高限：130-139/85-89高血压：≥140/90单纯收缩期高血压：SBP≥140，DBP90-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------内容•收缩期高血压的定义及流行病学•收缩期高血压的形成机制•收缩期高血压的危害•指南对收缩期高血压的认识•老年收缩期高血压的治疗降低收缩压对预防心血管疾病的重要性–SHEP(老年收缩期高血压项目)–Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)–Syst-China（中国收缩期高血压）Reductioninincidencevsplacebo(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant.SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.SHEP*:收缩血压的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-causemortalityAllCVeventsP=0.0003P0.05P≤0.05-36%-27%-13%-32%-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAllCVendpoints*SystolicHypertensioninEurope.Notstatisticallysignificant.Staessenetal,Lancet,1997.Syst-Eur*:收缩压的控制可减少心血管终点事件P=0.003P0.001-5%-15%-25%-35%-45%SubjectsareelderlypersonswithISH.Reductionwithactivetreatment(%)Syst-China*:收缩压的控制可减少心血管终点事件*SystolicHypertensioninChina.Notstatisticallysignificant.Liuetal,JHypertens,1998.Reductionwithactivetreatment(%)SubjectsareelderlypersonswithISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSuddendeathHFAllCVendpoints-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01老年单纯收缩期高血压的治疗益处StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.Reductioninevents(%)Totalmortality40302010013(P=0.02)CVDmortality18(P=0.01)CVDevents26(P0.0001)Fatal/nonfatalstroke30(P0.0001)Fatal/nonfatalcoronaryevents23(P=0.001)Meta-analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China)Meta-analysisof10randomizedtrials.HeandWhelton,JHypertens,1999.收缩血压降低12-13mmHg4-yearriskofCAD,stroke,mortalityReductioninrisk(%)0%-20%-3