眩晕

头晕的临床诊断与治疗神经内科甲区贺同页内容头晕---概念、定义平衡三联迷路-前庭系统内耳迷路眩晕的发病机理眩晕的分类眩晕的诊断及鉴别诊断治疗头晕（DIZZINESS）头晕是一种临床常见症状，不是一个独立的疾病涉及科室多（神经科，耳鼻喉科，骨科及内科）病因诊断和治疗混乱，有时较困难其病因复杂，可由多学科和多系统疾病所引起神经系统解剖生理熟悉程度不同流行病学神经科门诊病人数量次于头痛之后65岁以上人群每年有18%主诉头晕美国社区调查30%发生率是75岁以上老人的最多主诉头晕（dizziness）常表现间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳。多于行立、起坐中、用眼时加重。头晕的类型眩晕（Vertigo)–旋转感浅晕厥（晕厥前驱，Presyncopal）-眼花，眼前发黑平衡失调（Dysequilibrium）-不平衡头昏(LIGHT-HEADEDNESS)–迷糊,不清晰的,“飘忽”无法分类的头晕头昏LIGHT-HEADEDNESS共济失调ATAXIA眩晕VERTIGO晕厥或浅晕厥SYNCOPE头晕DIZZINESS眩晕（vertigo）—运动性幻觉患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身的平衡觉和空间位象觉的体会错误头昏—不清晰感常表现为持续的头脑昏昏沉沉的不清晰感多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和或其他神经症或慢性躯体疾病症状，劳累时加重由于抑郁障碍、惊恐障碍、躯体形式障碍或慢性躯体疾病所致头昏、头晕与眩晕的区别症状平衡障碍定向障碍头昏头脑昏沉，不清晰感××头晕头重脚轻，不稳定感√×眩晕旋转、翻滚、浮沉感√√平衡三联---解剖生理平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质-皮质下的整合作用平衡三联（equilibriumtriad）迷路前庭系统---耳视觉系统---眼本体觉系统---颈平衡三联迷路前庭系统，是机体维持平衡，和感知与外界环境间相互关系的结构把头的直线和角运动力转换成反射性地控制体位和运动的神经冲动自内耳迷路，经前庭神经、前庭神经核、脑干内有关纤维，交叉到对侧丘脑腹后外侧核，直到大脑皮质前庭代表区（颞上回后上半部，颞顶交界处，岛叶的上部）的整个神经通路平衡三联视觉---来自视网膜与协调眼球活动有关的冲动，为机体提供躯体的位置、运动及与周围环境间关系的信息，利于维持平衡。本体觉---由体位、反射和随意运动引起，来自关节和肌肉的本体觉冲动，维持平衡(颈部来的冲动，对维持头和身体其他部位相对位置的平衡尤其重要)内耳迷路由5个感觉器官组成两个球状囊和椭圆囊斑感受头部直线运动。耳石是埋于胶质中的钙质，由“斑”支持，静止和直线运动时，由重力作用改变位置三个半规管感受头部的角加速运动。附于半规管壁的“嵴”为半规管的感觉受体，管内液体的流动使这些受体活化平衡三联耳石和嵴通过感觉膜的毛细胞变形而致神经冲动经位于内听道的前庭神经节细胞和前庭神经，达脑干的前庭神经核。通过前庭脊髓束、网状脊髓束和内侧纵束，依次与脊髓运动神经细胞、小脑和动眼神经核相连系眩晕的发病机理正常情况下人不知不觉中下意识、反射地进行空间定向当正常刺激作用于功能不良的或过强刺激作用于功能正常的平衡三联，引起过强的异常冲动进入意识水平而产生眩晕感当异常兴奋的空间关系感觉冲动传入脑干时，能活化邻近的神经结构，影响到迷走神经运动背核和孤束核时，可致恶心、呕吐、出汗、苍白、心动过缓、血压下降前庭系统的循环血液循环：–来自迷路动脉（椎-基底动脉系统）–来自耳颞动脉的一小分支。迷路循环：保证内耳特殊感觉装置能灵敏地感受外界刺激–内淋巴液–外淋巴液眩晕的发病机理迷路前庭系统极易受累前庭神经核是脑干中最大的核块，最易受损该区血供深穿支较小，内听动脉的迷路支和小脑前下、后下动脉均为终动脉，血管腔突然地、甚或微小的改变，或血压下降，均可影响迷路前庭系统功能其他与平衡有关的结构分布较广也较易受损平衡三联：前庭系统、视觉、本体觉，三种之一受损，均可引起眩晕视觉、本体觉传送平衡信息，且与前庭系统联系密切。前两者引起眩晕的程度轻、时间短。常被其他症状掩盖眩晕的发病机理一、根据病变器官分类DeWeese分类法前庭系统性眩晕或称系统性眩晕非前庭系统性眩晕或称非系统性眩晕Edward分类法颅内病变所致眩晕：包括颅内占位性病变、癫痫、脑缺血、颅脑外伤等颅外病变所致眩晕：中耳急慢性炎症及癌、美尼埃病、迟发性膜迷路积水、颞骨骨折根据病变器官分类耳原性眩晕：包括中耳和内耳疾病。血管性眩晕中枢性眩晕颈性眩晕视性眩晕癔症性眩晕或精神性眩晕二、按眩晕性质分类真性眩晕：以外界或自身旋转感为主的，多见于迷路前庭系统尤其是周围性病变假性眩晕：不具明确旋转感，多见于迷路前庭系统中枢的或迷路前庭系统以外的病变三、按神经解剖部位可分两类自内耳迷路到前庭神经核前（不包括前庭神经核）病变所致周围性眩晕由前庭神经核到前庭皮质代表区间病变所致中枢性眩晕中枢性和周围性眩晕的鉴别1.伴随症状2.眼震方向3.体位试验4.其他1.伴随症状周围性病变：前庭和耳蜗结构近而易同时受损，故前庭（眩晕）和耳蜗（耳鸣）症状相平行。多起病急、眩晕重，常有恶心、呕吐、多汗等伴随症脑干病变：脑干中前庭和耳蜗体纤维分开，此种病人常仅有眩晕而不伴耳鸣。前庭和耳蜗功能均受累，提示病变部位广泛，常有脑干其他结构受累2.眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的方向依其快相而定。眼球震颤的分级I°、II°、III°眼球震颤的类型：水平型，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。中枢性病变中指向病侧，周围性病变中则背离病侧垂直型或旋转型，多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，可长期存在。常提示脑干病变3.体位试验眼球震颤周围性有潜伏期（2～20s），持续时间短（1min），易疲劳性（反复采取诱发体位，眩晕和眼球震颤渐减轻），眼球震颤单一方向（旋转性、背离病灶侧），眩晕严重，单一体位诱发中枢性无潜伏期，持续时间长，无易疲劳性，眼球震颤方向随体位不同而异，眩晕较轻，多个体位均可诱发眩晕4.其他中枢性眩晕常伴其他脑干结构受累的临床表现，如脑神经、感觉和运动传导束受累的表现等中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常伴随颅神经损害通常无视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤水平旋转眼震少见常见潜伏期无3-40秒疲劳无是重复恒定可变周围性眩晕一．前庭及耳蜗均有障碍：1、迷路内：梅尼耳氏病，病毒感染，迷路卒中，药物中毒，内耳损伤，肿瘤2、迷路外：小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎二、只有前庭障碍1、迷路内：良性阵发性位置性眩晕2、迷路外：前庭神经元炎中枢性眩晕1.脑血管病性眩晕：椎基底动脉供血不足或血栓形成，延髓背外侧综合征，锁骨下动脉盗血，小脑梗塞或出血2.颈性眩晕3.肿瘤性眩晕：脑干，小脑，第四脑室，颞枕叶肿瘤4.颅内感染性眩晕：颅后凹蛛网膜炎，脑干脑炎，小脑脓肿，脑寄生虫病5.头颈外伤性眩晕6.脱髓鞘病性眩晕：多发性硬化7.变性疾病性眩晕：遗传性共济失调，延髓空洞症8.癫痫性眩晕9.颅内压增高非系统性眩晕是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，其特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，亦无眼震全身疾病性眩晕1.心血管疾病：高血压、低血压、体位性低血压、颈动脉窦综合征、病态窦房结综合征、心肌缺血及心瓣膜病2.血液病：贫血，真性红细胞增多症3.内分泌及代谢疾病4.感染及中毒性疾病视性眩晕视觉系统病变(屈光不正、眼肌麻痹等)引起的眩晕无旋转及听力障碍，可出现假性眼震，即眼球水平来回摆动、节律不整、持续时间长，遮盖病眼可使眩晕消失姿势感觉性眩晕姿势感觉性眩晕，由深感觉障碍引起。由于姿势不稳，身体失平衡引起，无眼震、可有深感觉障碍及Romberg征阳性头晕的定性诊断原则感染性：前庭神经元炎，脑炎，脑膜炎血管性：椎基底动脉供血不足外伤性：耳外伤，脑外伤中毒性：氨基糖甙类引起的药物性眩晕占位性：听神经瘤代谢性：糖尿病脱髓鞘：多发性硬化先天性其它老年人头晕眩晕的主要原因可引起老年人平衡失调的药物检查眩晕有哪些方法？平衡及前庭机能检查听力检查脑干诱发反应计测定眼振图检查CT及MRI其他：包括胆固醇、血糖、血清检查等。检查前庭障碍有哪些方法？前庭（平衡）功能的检查方法：–眼震电图–旋转测验–计算机动态姿势图听觉功能的检查方法：–纯音听阈测试–言语测听–听觉脑干反应测试其他诊断检查方法：–核磁共振成像MRI–CT眩晕的定位诊断原则抓住眩晕分类的各自临床特点用一个病灶解释全部病情定位与定性诊断相互参照进行临床定位诊断与实验室检查相互验证眩晕的定性诊断原则感染性：前庭神经元炎，脑炎，脑膜炎血管性：椎基底动脉供血不足外伤性：耳外伤，脑外伤中毒性：氨基糖甙类引起的药物性眩晕占位性：听神经瘤代谢性：糖尿病脱髓鞘：多发性硬化先天性其它良性位置性颈源性椎基底动脉缺血逐渐突然突然30-60秒缓解持续进展眩晕阵发性位置性阵发性非位置性非阵发性非位置性Meniere病淋巴周围瘘前庭神经元炎偏头痛迷路炎听神经瘤脑梗死，脑出血“我头晕”眩晕（活动的感觉）晕厥前驱(头昏眼花)平衡失调(步态不稳)头昏前庭功能损害中枢周围脑灌注减少心脏非心源性神经科疾病情感障碍周围神经病中枢脑干，小脑梗死多发硬化BPPV或前庭神经元炎迷路炎Meniere’s病外伤后眩晕心律不齐主动脉狭窄血管神经性直立性低血压酒精糖尿病小脑椎体外系疾病抑郁；焦虑，惊恐发作头晕的诊断途径眩晕的时程眩晕持续1天或1天以上前庭神经元炎迷路炎脑干（临近结构受损症状）小脑梗死（位置性不平衡）眩晕持续数小时或数分钟Menierer病椎基底动脉系统TIA癫痫部分发作偏头痛眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕病毒性迷路炎或前庭神经元炎偏头痛Meniere’s病椎基底动脉供血不足颈性眩晕良性阵发性位置性(BPPV)BPPV：benignparoxysmalpositionalvertigoBarany1921年首先描述Dix-Hallpike1952年系统研究，眼震特点发病率：10-64/100000，占所有头晕20%性别：女性占64%年龄：老年(51-57岁)，年轻人多低于35岁–头部外伤临床特点：短时-复发；中重度；与头位有关有潜伏期或数秒延迟发作，眩晕发作数秒-不适持续数小时1-2个月逐渐缓解无听力丧失BPPV眩晕发作时有哪些特点？常于睡眠翻身、起卧时诱发，每次持续时间一般不超过1分钟。眩晕特点：①潜伏期：头位改变后数秒后才出现症状。②持续期--渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳③适应性（易疲劳性）：④互换性（躺下、坐起均有）体检：–眼震方向：旋转性或水平性、向地性–Dix-Hallpike试验阳性BPPV的诊断是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕是常见的前庭末梢器官病变多数并无明显诱因，可能的诱因为外伤，其余见于耳手术后、病毒感染、肿瘤、长期卧床等。Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转眼震，试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-2秒）发作性特点，10-20秒。眩晕的疲劳性TheDix-HallpikeTestEpley’sSermont’s颈部调整Meniere’s病美尼尔病的定义美尼尔病是一种特发性内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音性听力损失，耳鸣和耳胀满感。基本病理：膜迷路积水病因：内淋巴液产生过多或潴留自身免疫，病毒感染，头部外伤突然，严重眩晕，眩晕持续数小时至一天听力下降或丧失逐渐进展如何才能诊断为美尼尔病？发作性眩晕2次或2次以上，持续20分钟至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识丧失波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出