龙江公司双鸭山热电“8.13”事故专题剖析

1龙江公司双鸭山热电“8·13”事故专题剖析8月13日，龙江公司发生一起人身触电事故，造成1人死亡。这是一起性质十分恶劣、违章过程清晰、行为低级失控、管理严重缺失的恶性事故。暴露出集团公司穿透力依然不足，分子公司执行力依然不强，三级企业管控力依然缺失，员工行为能力依然失控。一些分子公司依然“哼着自己的小曲，重复着别人的事故”，个别员工“视死如归，无知者无畏，飞蛾扑火”现象在本起事故中表现得淋漓尽致。（一）事故经过的要点分析1.计划工期经龙江公司上报，集团公司批复双热公司2号机组计划于6月9日至7月25日进行A修。机组如期开工，6月7日，发出2号机组给水系统阀门检修工作票，计划终结时间为7月15日。2.实际执行情况7月25日龙江公司向集团公司上报2号机组检修完工，截至事故发生时，A修工作仍未结束。给水系统阀门检修工作票延期至8月15日，8月12日终结该工作票。3.事故过程8月13日0时，运行人员在未对现场进行检查的情况下，未办理操作票，将2号给水泵最小流量阀送电（实际尚未接线）。28月13日下午，检修副主任发现最小流量阀未接线，即口头交代曾凡尧（死者）进行该阀门接线工作。15点40分，曾凡尧带领王某某未开票进行接线。接线前，王某某提醒“用不用验电”，曾说“有电早就电到我了”，仍继续作业继而触电。经现场心肺复苏急救、送医院抢救无效死亡。（二）事故链分析1.工作票终结时检修、运行人员均未到现场验收，未发现该阀未接线。2.送电前运行人员未认真检查现场设备状态，未发现该阀门未接线，且无票送电。3.检修人员发现未接线后，未办理工作票进行接线，无票作业。4.曾凡尧接线作业前不验电，带电作业。5.曾凡尧未按要求穿绝缘鞋、戴线手套。6.监护人（新员工）王某，发现违章仅口头提示，未坚决制止。7.220V触电造成人员死亡，有现场心肺复苏急救不当失效的存疑。上述7个关键环节构成了本次事故的完整链条，斩断其中任何一个环节都能避免本次事故的发生。（三）当事人分析当事人基本信息曾凡尧（死者）：男，31岁，热控机控班技术员，本科学历，工龄八年。3王某某：男，28岁，热控机控班检修工，本科学历，工龄一年。当事人培训情况曾凡尧今年企业安全试卷4份，平均97.75分。王某某今年企业安全试卷4份，平均99分。无心肺复苏急救培训记录。曾凡尧“安全规程”试卷，有两道简答题扣分，一是“现场作业人员着装有何要求”，二是“触电如何施救”，与事故暴露问题惊人吻合。（四）该事故暴露出的问题1.集团公司层面安全生产管理的穿透力依然不够。“1·25”、“2·25”之后，集团公司大力开展了反事故专项行动和外包工程专项治理活动。3月14日，金总带队对龙江公司双热公司进行了“反事故紧急行动”专项督查，下发了《安全生产监管意见书（2016年第1期）》，通报了15项问题，其中两票问题5项。6月16日至19日，集团公司对龙江公司所属四家企业进行了“四不两直”检查，向龙江公司下发了《安全生产“四不两直”督查通报（2016年第6期）》，通报了63项问题，其中两票问题12项。7月28日，集团公司对龙江七台河公司进行了“四不两直”督查，向龙江公司下发了《安全生产“四不两直”督查通报（2016年第16期）》，通报了31项问题，其中两票问4题5项。但此次事故的发生，说明集团依然“刀不够快、力不够大”，管理方法和力度依然需要加强，也预示着反事故道路依然艰难曲折，还要下决心、下大力气做好反事故工作。2.龙江公司层面（1）龙江公司对集团公司要求不落实，管理存在“肠梗阻”现象集团公司监管意见书下达后，龙江公司对双热公司存在问题整改工作未专题部署、未认真核查验收，6月15日向集团公司报告双热公司两票问题全部整改完毕。集团公司《安全生产“四不两直”督查通报（2016年第6期）》要求龙江公司将“整改验收情况，应于7月30日前以省公司正式文件上报集团公司”，至今，龙江公司仍未上报整改验收情况。“8·13”事故中双热公司两票执行问题非常突出，实际上没有得到整改。暴露出龙江公司对集团公司督查要求重视不够、整改不力，成为安全生产管理的“传话筒”、“隔离带”。（2）龙江公司管控能力差，作风软弱龙江公司安生部对双热公司2号机组修前检查，发现了诸多问题，提出了“热工人员严重不足，存在因监护不到位而发生人身伤亡的风险”；修中检查，指出了工期滞后、检修质量难以保证等问题；龙江公司“四不两直”督查，发现“双热公司该系统阀门拆线工作无票作业”问题。对于这些严重问题，龙江公司未对双热公司采取有效措5施，最终导致事故发生。最新情况，9月2日，集团安生部再次对事故核实时，发现“发生事故的电源柜管理未纳入整改项”、“给粉机对轮用8号铅丝连接”等问题，说明现场安全生产风险依然较大。反映出龙江公司管控能力不足，能发现问题但不能解决问题，典型的“有想法、没办法”。（3）检修监管不力龙江公司安生部虽然对双热公司进行了修前、修中的检查，但在明知2号机组检修前期存在工期严重滞后的情况下，未对双热公司报机组完工情况进行检查核实，对双热公司工期问题监管不力，也导致机组大修后期检修工作处于失去省公司监管状态。3.双热公司层面（1）运行管理混乱。办理工作票、结束工作票，设备送电均不到现场进行检查确认。（2）检修管理混乱。大修严重超期，在现场检修工作没有完成情况下（8月13日尚未进行锅炉水压试验），向集团公司上报机组“检修结束”。（3）安全管理混乱。安全教育培训缺失，问题整改不彻底，反违章流于形式。4.员工层面作业人员行为的失控是企业安全文化的缺失，是企业安全生产管理混乱的具体反应，人员死亡是其必然结果。6本次事故中，员工安全意识淡薄，无视安规要求，“四不伤害”意识差，不尊重生命。特别指出，验电是保命自救的最后一个环节，依然被自身放弃。（五）集团公司安全生产反思与体会大多数分子公司已经行动起来，但是欠账太多，基础依然薄弱。各分子公司之间存在不平衡，分子公司内部企业良莠不齐，存在剪刀差现象，不作为现象减少，善作为仍在路上。安徽、国际、河南等分子公司执行力强，行动迅速，起色较大。虽仍然还在发生问题，一旦发现，整改力度较大。但是仍有一些分子公司尚未猛醒，行动迟缓，我行我素，走在事故发生的边缘。“8·13”事故充分反映了类似问题。针对这种现象，集团公司更要狠抓狠管，抓三级促二级，把精力和重心放在促进二级公司执行力上，通过“7+1”工程（“七个加强和班组建设”）解决分子公司“肠梗阻”、“传话筒”、“隔离带”等问题。一是按照“七个加强”和加强班组建设工作要求，强化基层企业安全生产基础管理工作。二是深化“四不两直”督查，监督各级安全生产主体责任落实。三是继续保持安全生产高压态势，以“铁的纪律、铁的作风、铁的手腕”严抓安全生产管理，防范各类事故发生。四是以现场“两票三制”执行和落实为核心，狠抓责任7和制度落实。五是加大安全教育培训力度，提高员工安全意识、技能、急救能力。分析本次事故，疑似监护人员对最基本的安全知识和急救方法不掌握。为此，集团公司G20保电检查对安徽洛河、江苏南京和国际吕四生产人员心肺复苏急救掌握情况进行突检（正压呼吸器使用因存在风险未进行）。每家调考20人，一次合格情况：洛河16人、南京4人（补考又通过3人）、吕四仅3人。暴露出现场人员心肺复苏等急救能力差，据此可以推断绝大多数企业情况相差无几。在秋检工作中，将对心肺复苏急救能力进行抽查。